En randomiserad pilotstudie av REVISiT-interventionen

Att förskriva läkemedel är en integrerad del av rollen som allmänläkare. Siffror från 2017 visar att uppskattningsvis 1 105,8 miljoner receptbelagda varor expedierades bara i England. Men i praktiken förekommer ibland förskrivningsfel och dessa har potential att orsaka betydande sjuklighet och dödlighet. General Medical Council (GMC) finansierade PRACtICe-studien som syftade till att fastställa prevalensen och karaktären av förskrivnings- och övervakningsfel i allmänmedicin i England identifierade förskrivningsfel i omkring en av tjugo recept. Studien lade också fram förklaringar till varför några av felen kan ha uppstått och gav rekommendationer för strategier och fokusområden som potentiellt skulle kunna utforskas för att förbättra förskrivningen. Ett av dessa områden som lyftes fram för övervägande var att ge ytterligare stöd för förskrivning, särskilt för allmänläkare under utbildning. Studien fann att allmänläkare i utbildning inte nödvändigtvis fick utbildning i förskrivning som var heltäckande och strukturerad. Allmän läkare under utbildning rapporterade också att de kände sig oförberedda på att hantera patienter med komplexa och långsiktiga hälsobehov.

Utöver PRACTICe-studien, i linje med rekommendation från Medical Research Council (MRC) för utveckling av komplexa interventioner4, sammankallades en serie fokusgrupper5 med sjukvårdspersonal och medlemmar av allmänheten för att närmare utforska vilka idéer som föreslagits som en del av PRACTICe-studien bör övervägas för vidareutveckling. Resultaten belyste ytterligare önskan att allmänläkare under utbildning ska få ytterligare utbildningsinsatser inom området förskrivningspraxis och säkerhet. Vidare var en pedagogisk intervention som ansågs potentiellt kunna tillgodose detta utbildningsbehov, en individualiserad, farmaceutledd retrospektiv granskning av allmänläkare i utbildningsförskrivningspraxis (REVISiT intervention).

Efter fokusgruppsstudien genomfördes en liten pilotstudie i East Midlands för att undersöka möjligheten att använda REVISiT-interventionen i allmän praxis.6 Själva REVISiT-interventionen började med att en farmaceut i primärvården genomförde en retrospektiv granskning av cirka 100 på varandra följande receptbelagda artiklar som ordinerats av tio allmänläkare under utbildning (totalt granskades 1028 recept). Detta följdes sedan av varje husläkare i utbildning och deras tränare fick individuell feedback i form av en rapport. I rapporten presenterades för husläkaren områden där fel identifierats och exempel på "bra förskrivning". Interventionens inverkan på förskrivning och upplevelsen av att delta i pilotstudien utvärderades kvalitativt. För detta deltog husläkare under utbildning och deras utbildare i två intervjuer, en genomfördes inom en månad efter att de fått feedback och den andra inom 3 månader efter att de fått feedback. Resultaten från denna pilotstudie rapporterade en felfrekvens på 9 %, vilket var högre än den 5 % felfrekvens som registrerades i GMC PRACtICe-studien. Dessutom identifierade farmaceutöversikten en hög andel "suboptimal" förskrivning (35 % av recepten) vilket identifierade ytterligare områden där allmänläkare under utbildning kunde förbättra sin förskrivning. De kvalitativa berättelserna avslöjade att REVISiT-interventionen mottogs positivt av husläkare och ansågs vara en unik utbildningsmöjlighet att få individualiserad feedback på förskrivningsfärdigheter och kunskaper som hade potential att förbättra deras förskrivning och därmed patientsäkerhet. Husläkare under utbildning gav exempel på var deras förskrivning förändrats till följd av REVISiT-insatsen och några kommunicerade sin avsikt att ändra, eller implementera ett förskrivningsbeteende när nästa tillfälle dök upp.

Efter pilotstudien genomförde vi en kvalitativ studie som involverade intervjuer, fokusgrupper och ett intressentevenemang med nyckelintressenter (praxis, policy, juridiska personer och medlemmar av allmänheten) för att undersöka om REVISiT-interventionen, i sin nuvarande eller modifierade form, bör vara övervägdes för en bred anslutning till allmänläkarutbildning och allmänpraktik eller om en utvärderingsstudie för att fastställa effektiviteten och kostnadseffektiviteten av interventionen först var berättigad. Vissa deltagare uttryckte sin misstro över att en intervention som REVISiT inte redan var i rutinmässig användning i allmänmedicin. De ansåg främst att med vissa modifieringar skulle interventionen vara lämplig att rekommendera för användning. Tvärtom, vissa föreslog att mer robusta bevis, genererade från att genomföra en definitiv randomiserad kontrollerad studie, skulle behövas innan redan begränsade resurser riktas mot en intervention i dess tidiga utvecklings- och användningsstadier, såsom REVISiT.

Men innan vi kan genomföra en definitiv randomiserad kontrollerad studie av REVISiT-interventionen för att bedöma dess effektivitet för att förbättra förskrivningen av allmänläkare under utbildning (ökning av andelen korrekt utskrivna recept / minskning av observerade förskrivningsfel) och kostnadseffektiviteten, det finns komponenter i själva interventionen och prövningsprocessen som behöver utforskas, testas och förfinas ytterligare. Detta steg är viktigt eftersom det finns bevis i litteraturen som pekar på "misslyckandet" av vissa interventioner som uppstår på grund av dålig intervention och studiedesign och beskrivning.4