Randomizovaná pilotní studie intervence REVISiT

Předepisování léků je nedílnou součástí role praktického lékaře. Čísla z roku 2017 ukazují, že jen v Anglii bylo vydáno odhadem 1 105,8 milionu položek na předpis. V praxi však někdy dochází k chybám při předepisování, které mohou způsobit významnou morbiditu a mortalitu. General Medical Council (GMC) financovaná studie PRACTICe, která si kladla za cíl určit prevalenci a povahu chyb v předepisování a monitorování v obecné praxi v Anglii identifikovala chyby v předepisování přibližně u jednoho z dvaceti receptů. Studie také předložila vysvětlení, proč mohlo dojít k některým chybám, a nabídla doporučení pro strategie a oblasti zaměření, které by mohly být potenciálně prozkoumány pro zlepšení předepisování. Jednou z těchto oblastí, které byly zdůrazněny ke zvážení, bylo poskytování další podpory předepisování, konkrétně pro praktické lékaře v rámci školení. Studie zjistila, že praktičtí lékaři ve skupině nemuseli nutně absolvovat školení v předepisování, které by bylo komplexní a strukturované. Praktičtí lékaři ve výcviku také uvedli, že se cítí nepřipraveni na péči o pacienty s komplexními a dlouhodobými zdravotními potřebami.

V návaznosti na studii PRACTICe, v souladu s doporučením Rady pro lékařský výzkum (MRC) pro vývoj komplexních intervencí4, byla svolána řada ohniskových skupin5 se zdravotnickými profesionály a členy veřejnosti, aby podrobněji prozkoumali, které myšlenky byly navrženy jako součást studie PRACTICe by měla být zvážena pro další vývoj. Výsledky dále zdůraznily přání praktických lékařů ve výcviku získat další vzdělávací vstupy v oblasti preskripce a bezpečnosti. Kromě toho vzdělávací intervence, o které se uvažovalo, že by mohla potenciálně naplnit tuto potřebu školení, byla individualizovaná, lékárníky řízená retrospektivní revize praktických lékařů v tréninkové praxi předepisování (intervence REVISiT).

V návaznosti na studii cílových skupin byla v East Midlands provedena malá pilotní studie s cílem prozkoumat proveditelnost použití intervence REVISiT v obecné praxi.6 Samotná intervence REVISiT začala tím, že lékárník primární péče provedl retrospektivní revizi přibližně 100 po sobě jdoucích položek předpisu předepsaných deseti praktickými lékaři ve školení (celkem bylo zkontrolováno 1028 receptů). Poté následoval výcvik každého praktického lékaře a jeho trenér obdržel individuální zpětnou vazbu ve formě zprávy. Zpráva představila praktickému lékaři oblasti, kde byly zjištěny chyby, a příklady „dobrého předepisování“. Dopad intervence na předepisování a zkušenost s účastí v pilotní studii byl hodnocen kvalitativně. Za tímto účelem se praktičtí lékaři a jejich školitelé zúčastnili dvou rozhovorů, jeden byl proveden do měsíce od obdržení zpětné vazby a druhý do 3 měsíců od obdržení zpětné vazby. Výsledky této pilotní studie uváděly chybovost 9 %, což bylo více než 5 % chybovost zaznamenaná ve studii GMC PRACTICe. Kromě toho studie lékárníka zjistila vysokou míru „neoptimálního“ předepisování (35 % receptů), což identifikovalo další oblasti, ve kterých by se školící praktičtí lékaři mohli zlepšit v předepisování. Kvalitativní narativy odhalily, že intervence REVISiT byla pozitivně přijata praktickými lékaři a byla považována za jedinečnou příležitost školení získat individuální zpětnou vazbu o dovednostech a znalostech v oblasti předepisování, které měly potenciál zlepšit jejich předepisování a následně bezpečnost pacientů. Praktičtí lékaři ve výcviku uvedli příklady, kdy se jejich předepisování změnilo v důsledku intervence REVISiT, a někteří sdělili svůj záměr změnit nebo zavést předepisující chování, když se naskytla další příležitost.

Po pilotní studii jsme provedli kvalitativní studii zahrnující rozhovory, fokusní skupiny a akci zainteresovaných stran s klíčovými zainteresovanými stranami (praxe, politika, právníci a veřejnost), abychom prozkoumali, zda by měl být zásah REVISiT ve své současné nebo pozměněné podobě zvážila možnost širokého začlenění do školení praktických lékařů a všeobecné praxe nebo zda byla nejprve opodstatněná hodnotící studie ke stanovení účinnosti a nákladové efektivity intervence. Někteří účastníci vyjádřili nedůvěru, že intervence, jako je REVISiT, se již běžně nepoužívají v běžné praxi. Měli hlavně pocit, že s určitými úpravami bude zásah vhodný k doporučení k použití. Někteří naopak navrhli, že před nasměrováním již tak omezených zdrojů na intervenci v raných fázích vývoje a použití, jako je REVISiT, bude zapotřebí důkladnějších důkazů, získaných provedením definitivní randomizované kontrolované studie.

Než však budeme schopni provést definitivní randomizovanou kontrolovanou studii intervence REVISiT, abychom posoudili její účinnost při zlepšování předepisování praktických lékařů v rámci školení (zvýšení podílu správně předepsaných receptů / snížení pozorovaných chyb při předepisování) a nákladovou efektivitu, existují složky samotné intervence a zkušebního procesu, které je třeba dále prozkoumat, otestovat a zdokonalit. Tento krok je důležitý, protože v literatuře existují důkazy poukazující na „selhání“ některých intervencí způsobených špatným návrhem a popisem intervence a studie.4