Transversus Thoracis muskelplanblokk for sternotomismerter ved hjertekirurgi

Kronisk postkirurgisk smerte (CPSP) er definert som vedvarende smerte på operasjonsstedet eller det refererte området, minst 3 måneder etter den kirurgiske prosedyren. CPSP etter median sternotomi er ikke uvanlig etter hjertekirurgi. Den rapporterte forekomsten varierer fra 28 % til 56 % opp til 2 år postoperativt. En rekke faktorer kan bidra til variasjonen i forekomst, inkludert variasjoner i presentasjon av kroniske poststernotomismerter og underrapportering fra pasienter. Gitt arten av hjertekirurgi og betydelig angst hos pasienter i perioperativ periode, ville pasienter ha en tendens til å leve med den kroniske smerten og rasjonalisere den som en normal konsekvens av operasjonen. Pasienter kan derfor ikke rapportere noen symptomer, noe som resulterer i en forsinkelse i diagnostisering av kronisk poststernotomi smerte.

Mekanismene for utvikling av CPSP etter sternotomi er ikke fullt kjent. Oppregulering, aktivering og nevrale sensibilisering i den akutte smertefasen er viktige faktorer for utvikling av kronisk smerte. Årsaker til smerte fra sternotomi inkluderer nevropati fra fastklemming av fremre interkostale nerver eller skade under kirurgisk disseksjon og innhøsting av brystpulsårer, muskel- og skjelettskade fra kirurgisk snitt og disseksjon, brystfraktur eller ufullstendig beinheling og utvikling av brystsårinfeksjoner. Dårlig kontrollert akutt smerte i den perioperative perioden kan utløse sentral sensibilisering, en trinnvis modifisering av spinal smerteveier som involverer proteinsyntese og synaptisk styrke, noe som kan føre til hyperalgesi og kronisk smerte. Derfor gir god perioperativ akutt smertekontroll ikke bare postoperativ smertelindring, men forhindrer også forekomst av kronisk smerte.

I de fleste sentre brukes opioider som fentanyl og morfin hovedsakelig til behandling av akutte smerter etter hjertekirurgi. Imidlertid er perioperative opioider kjent for å være assosiert med doseavhengige bivirkninger som kvalme og oppkast, kløe, respirasjonsdepresjon, postoperativ kronisk opioidbruk og økt risiko for kroniske smerter. Multimodal tilnærming som bruk av NSAIDs er kanskje ikke optimal etter hjertekirurgi på grunn av risikoen for blødning og nyresvikt. Regional analgesi har opioidsparende effekt og ser ut til å være et godt valg for perioperativ anaglesi. Regionale teknikker som thorax epidural og paravertebrale blokkeringer er blitt beskrevet, men de er ikke ideelle på grunn av potensielle komplikasjoner fra systemisk heparinisering ved hjertekirurgi. Erector spinae plane (ESP) blokk ble rapportert å redusere perioperativt morfinforbruk og tidlig postoperativ smertescore. Det tverrgående prosessspissen er imidlertid ikke alltid lett å visualisere på ultralyd, spesielt hos overvektige pasienter, noe som resulterer i variasjon i ESP-blokkens effekt.

Transversus thoracis muskelplan (TTP) blokk dekker de fremre grenene av interkostale nerver T2 til T6. Det er beskrevet hos hjertekirurgiske pasienter som gir analgesi for sternotomi. TTP-blokkering er en overfladisk blokkering og er derfor relativt trygg sammenlignet med thorax epidural og paravertebral nerveblokk under heparinisering. Etterforskerne antok at forebyggende TTP-blokkering kan gi effektiv perioperativ analgesi og forhindre forekomsten av CPSP hos hjertekirurgiske pasienter som trenger median sternotomi. En prospektiv, dobbeltblindet randomisert kontrollert studie ble utført for å vurdere den analgetiske effekten av TTP-blokkering ved åpen hjertekirurgi.