Блок поперечной мышцы грудной клетки при стернотомической боли в кардиохирургии

Хроническая послеоперационная боль (ХБПБ) определяется как постоянная боль в области хирургического вмешательства или в соответствующей области, по крайней мере, в течение 3 месяцев после хирургического вмешательства. CPSP после срединной стернотомии не редкость после операции на сердце. Зарегистрированная частота колеблется от 28% до 56% в течение 2 лет после операции. Разнице в заболеваемости может способствовать ряд факторов, в том числе различия в проявлениях хронической боли после стернотомии и занижение сведений о пациентах. Учитывая характер операции на сердце и значительное беспокойство пациентов в периоперационном периоде, пациенты склонны жить с хронической болью и рационализировать ее как нормальное последствие операции. Поэтому пациенты могут не сообщать о каких-либо симптомах, что приводит к задержке диагностики хронической боли после стернотомии.

Механизмы развития CPSP после стернотомии до конца не известны. Повышающая регуляция, активация и нервная сенсибилизация во время фазы острой боли являются важными факторами развития хронической боли. Причины боли при стернотомии включают невропатию из-за защемления или повреждения передних межреберных нервов во время хирургической диссекции и извлечения внутренней грудной артерии, скелетно-мышечное повреждение в результате хирургического разреза и диссекции, перелом грудины или неполное заживление кости, а также развитие инфекций раны грудины. Плохо контролируемая острая боль в периоперационном периоде может вызвать центральную сенсибилизацию, ступенчатую модификацию путей спинальной боли, включающую синтез белка и силу синапсов, что может привести к гипералгезии и хронической боли. Таким образом, хороший периоперационный контроль острой боли не только обеспечивает послеоперационное обезболивание, но и предотвращает возникновение хронической боли.

В большинстве центров опиоиды, такие как фентанил и морфин, используются главным образом для купирования острой боли после операции на сердце. Однако известно, что периоперационные опиоиды связаны с дозозависимыми побочными эффектами, такими как тошнота и рвота, зуд, угнетение дыхания, послеоперационное хроническое употребление опиоидов и повышенный риск хронической боли. Мультимодальный подход, такой как использование НПВП, может быть не оптимальным после операции на сердце из-за риска кровотечения и почечной недостаточности. Регионарная анальгезия обладает опиоидсберегающим эффектом и, по-видимому, является хорошим выбором для периоперационной анаглесии. Описаны регионарные методики, такие как торакальная эпидуральная и паравертебральная блокады, но они не идеальны из-за потенциальных осложнений системной гепаринизации в кардиохирургии. Сообщалось, что блокада плоскости выпрямителя позвоночника (ESP) снижает периоперационное потребление морфина и раннюю послеоперационную оценку боли. Однако кончик поперечного отростка не всегда легко визуализировать на УЗИ, особенно у пациентов с ожирением, что приводит к изменению эффективности блокады ESP.

Блокада поперечной мышцы грудной клетки (ТТР) охватывает передние ветви межреберных нервов с Т2 по Т6. Он был описан у кардиохирургических пациентов, который обеспечивает обезболивание при стернотомии. Блокада ТТП является поверхностной блокадой и поэтому относительно безопасна по сравнению с блокадой грудного эпидурального и паравертебрального нервов во время гепаринизации. Исследователи предположили, что превентивная блокада ТТП может обеспечить эффективную периоперационную анальгезию и предотвратить возникновение CPSP у кардиохирургических пациентов, нуждающихся в срединной стернотомии. Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено для оценки обезболивающей эффективности блокады ТТП при открытой кардиохирургии.