Transversus-Thoracis-Muskelebenenblock für Sternotomie-Schmerzen in der Herzchirurgie

Chronischer postoperativer Schmerz (CPSP) ist definiert als anhaltender Schmerz an der Operationsstelle oder im behandelten Bereich, mindestens 3 Monate nach dem chirurgischen Eingriff. CPSP nach medianer Sternotomie ist nach Herzoperationen nicht ungewöhnlich. Die berichtete Inzidenz reicht von 28 % bis 56 % bis zu 2 Jahre nach der Operation. Eine Reihe von Faktoren kann zu den Schwankungen in der Inzidenz beitragen, einschließlich der Schwankungen in der Darstellung chronischer Schmerzen nach Sternotomie und der unzureichenden Meldung von Patienten. Angesichts der Art der Herzchirurgie und der beträchtlichen Angst der Patienten in der perioperativen Phase würden die Patienten dazu neigen, mit den chronischen Schmerzen zu leben und sie als normale Folge der Operation zu rationalisieren. Die Patienten melden daher möglicherweise keine Symptome, was zu einer Verzögerung bei der Diagnose von chronischen Post-Sternotomie-Schmerzen führt.

Die Mechanismen für die Entwicklung von CPSP nach Sternotomie sind nicht vollständig bekannt. Die Hochregulation, Aktivierung und neurale Sensibilisierung während der akuten Schmerzphase sind wichtige Faktoren für die Entstehung chronischer Schmerzen. Zu den Ursachen von Schmerzen durch Sternotomie gehören Neuropathie durch Einklemmung oder Verletzung der vorderen Interkostalnerven während der chirurgischen Dissektion und der inneren Brustarterienentnahme, Muskel-Skelett-Verletzungen durch chirurgische Inzision und Dissektion, Sternumfraktur oder unvollständige Knochenheilung und Entwicklung von Wundinfektionen am Sternum. Schlecht kontrollierte akute Schmerzen in der perioperativen Phase können eine zentrale Sensibilisierung auslösen, eine schrittweise Modifikation der Schmerzbahnen der Wirbelsäule, die die Proteinsynthese und die synaptische Stärke einbezieht, was zu Hyperalgesie und chronischen Schmerzen führen kann. Daher sorgt eine gute perioperative Akutschmerzkontrolle nicht nur für postoperative Schmerzlinderung, sondern verhindert auch das Auftreten chronischer Schmerzen.

In den meisten Zentren werden Opioide wie Fentanyl und Morphin hauptsächlich zur Behandlung akuter Schmerzen nach Herzoperationen eingesetzt. Es ist jedoch bekannt, dass perioperative Opioide mit dosisabhängigen Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Atemdepression, postoperativer chronischer Opioidanwendung und einem erhöhten Risiko für chronische Schmerzen verbunden sind. Multimodale Ansätze wie die Verwendung von NSAIDs sind nach einer Herzoperation aufgrund des Risikos von Blutungen und Nierenversagen möglicherweise nicht optimal. Die regionale Analgesie hat eine opioidsparende Wirkung und scheint eine gute Wahl für die perioperative Anaglesie zu sein. Regionale Techniken wie thorakale epidurale und paravertebrale Blockaden wurden beschrieben, sind jedoch aufgrund der möglichen Komplikationen einer systemischen Heparinisierung in der Herzchirurgie nicht ideal. Es wurde berichtet, dass die Blockade des Erector Spinae Plane (ESP) den perioperativen Morphinverbrauch und den frühen postoperativen Schmerzwert verringert. Allerdings ist die Spitze des Querfortsatzes im Ultraschall nicht immer leicht zu erkennen, insbesondere bei adipösen Patienten, was zu Schwankungen in der Wirksamkeit des ESP-Blocks führt.

Die Blockade der M. transversus thoracis (TTP) umfasst die vorderen Äste der Interkostalnerven T2 bis T6. Es wurde bei herzchirurgischen Patienten beschrieben, die eine Analgesie für die Sternotomie bieten. Die TTP-Blockade ist eine oberflächliche Blockade und daher im Vergleich zur thorakalen epiduralen und paravertebralen Nervenblockade während der Heparinisierung relativ sicher. Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass eine präemptive TTP-Blockierung eine wirksame perioperative Analgesie bieten und das Auftreten von CPSP bei herzchirurgischen Patienten verhindern kann, die eine mediane Sternotomie benötigen. Eine prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie wurde durchgeführt, um die analgetische Wirksamkeit der TTP-Blockade bei offenen Herzoperationen zu bewerten.