Transversus Thoracis Muscle Plane Block pro sternotomickou bolest v kardiochirurgii

Chronická pooperační bolest (CPSP) je definována jako přetrvávání bolesti v místě chirurgického zákroku nebo doporučené oblasti nejméně 3 měsíce po chirurgickém výkonu. CPSP po střední sternotomii není po kardiochirurgickém výkonu neobvyklé. Hlášená incidence se pohybuje od 28 % do 56 % do 2 let po operaci. K odchylkám v incidenci může přispět řada faktorů, včetně odchylek v prezentaci chronické bolesti po sternotomii a nedostatečného hlášení pacientů. Vzhledem k povaze kardiochirurgie a značné úzkosti pacientů v perioperačním období mají pacienti tendenci žít s chronickou bolestí a racionalizovat ji jako normální důsledek operace. Pacienti proto nemusí hlásit žádné příznaky, což vede ke zpoždění diagnózy chronické poststernotomické bolesti.

Mechanismy rozvoje CPSP po sternotomii nejsou plně známy. Up-regulace, aktivace a nervová senzibilizace během fáze akutní bolesti jsou důležitými faktory pro rozvoj chronické bolesti. Mezi příčiny bolesti při sternotomii patří neuropatie ze sevření nebo poranění předních mezižeberních nervů během chirurgické disekce a odběru vnitřní prsní tepny, muskuloskeletální poranění z chirurgické incize a disekce, zlomenina hrudní kosti nebo neúplné zhojení kosti a rozvoj infekcí poranění hrudní kosti. Špatně kontrolovaná akutní bolest v perioperačním období může vyvolat centrální senzibilizaci, postupnou modifikaci cest bolesti páteře zahrnující syntézu proteinů a synaptickou sílu, což může vést k hyperalgezii a chronické bolesti. Dobrá peroperační kontrola akutní bolesti tedy poskytuje nejen úlevu od pooperační bolesti, ale také zabraňuje vzniku chronické bolesti.

Ve většině center se opioidy jako fentanyl a morfin používají hlavně k léčbě akutní bolesti po kardiochirurgických operacích. Je však známo, že perioperační opioidy jsou spojeny s vedlejšími účinky závislými na dávce, jako je nauzea a zvracení, svědění, respirační deprese, pooperační chronické užívání opioidů a zvýšené riziko chronické bolesti. Multimodální přístup, jako je použití NSAID, nemusí být po operaci srdce optimální kvůli riziku krvácení a selhání ledvin. Regionální analgezie má účinek šetřící opioidy a zdá se být dobrou volbou pro perioperační analgezii. Regionální techniky, jako je hrudní epidurální a paravertebrální blokáda, byly popsány, ale nejsou ideální kvůli potenciálním komplikacím systémové heparinizace v kardiochirurgii. Blokáda roviny erector spinae (ESP) snižuje perioperační spotřebu morfinu a skóre časné pooperační bolesti. Hrot příčného výběžku však není vždy snadné zobrazit na ultrazvuku, zejména u obézních pacientů, což vede ke změnám v účinnosti bloku ESP.

Blok transversus thoracis svalové roviny (TTP) pokrývá přední větve mezižeberních nervů T2 až T6. Byl popsán u kardiochirurgických pacientů, který poskytuje analgezii pro sternotomii. Blokáda TTP je povrchová blokáda, a proto je relativně bezpečná ve srovnání s blokádou hrudního epidurálního a paravertebrálního nervu během heparinizace. Vyšetřovatelé předpokládali, že preemptivní blokáda TTP může poskytnout účinnou perioperační analgezii a zabránit výskytu CPSP u kardiochirurgických pacientů vyžadujících střední sternotomii. Byla provedena prospektivní, dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie k posouzení analgetické účinnosti blokády TTP v otevřené kardiochirurgické operaci.