Bloc du plan musculaire transverse du thorax pour la douleur liée à la sternotomie en chirurgie cardiaque

La douleur chronique post-chirurgicale (PCPC) est définie comme la persistance de la douleur au niveau du site chirurgical ou de la zone référée, au moins 3 mois après l'intervention chirurgicale. La DCPC après sternotomie médiane n'est pas rare après une chirurgie cardiaque. L'incidence rapportée varie de 28 % à 56 % jusqu'à 2 ans après l'opération. Un certain nombre de facteurs peuvent contribuer à la variation de l'incidence, y compris les variations dans la présentation de la douleur chronique post-sternotomie et la sous-déclaration des patients. Compte tenu de la nature de la chirurgie cardiaque et de l'anxiété considérable des patients en période périopératoire, les patients auraient tendance à vivre avec la douleur chronique et à la rationaliser comme une conséquence normale de la chirurgie. Les patients peuvent donc ne signaler aucun symptôme, ce qui retarde le diagnostic de douleur chronique post-sternotomie.

Les mécanismes de développement du CPSP après sternotomie ne sont pas entièrement connus. La régulation positive, l'activation et la sensibilisation neurale pendant la phase de douleur aiguë sont des facteurs importants pour le développement de la douleur chronique. Les causes de la douleur de la sternotomie comprennent la neuropathie due au piégeage des nerfs intercostaux antérieurs ou à une blessure pendant la dissection chirurgicale et le prélèvement de l'artère mammaire interne, les lésions musculo-squelettiques dues à l'incision et à la dissection chirurgicales, la fracture sternale ou la cicatrisation osseuse incomplète et le développement d'infections de la plaie sternale. Une douleur aiguë mal contrôlée dans la période périopératoire peut déclencher une sensibilisation centrale, une modification progressive des voies de la douleur rachidienne impliquant la synthèse des protéines et la force synaptique, qui peut entraîner une hyperalgésie et une douleur chronique. Par conséquent, un bon contrôle de la douleur aiguë périopératoire fournit non seulement un soulagement de la douleur postopératoire, mais prévient également l'apparition de la douleur chronique.

Dans la plupart des centres, les opioïdes tels que le fentanyl et la morphine sont utilisés principalement pour la prise en charge de la douleur aiguë après une chirurgie cardiaque. Cependant, les opioïdes périopératoires sont connus pour être associés à des effets secondaires dose-dépendants tels que nausées et vomissements, prurit, dépression respiratoire, utilisation chronique postopératoire d'opioïdes et risque accru de douleur chronique. Une approche multimodale telle que l'utilisation d'AINS peut ne pas être optimale après une chirurgie cardiaque en raison du risque de saignement et d'insuffisance rénale. L'analgésie régionale a un effet d'épargne des opioïdes et semble être un bon choix pour l'anaglesie périopératoire. Des techniques régionales telles que la péridurale thoracique et les blocs paravertébraux ont été décrites mais elles ne sont pas idéales en raison des complications potentielles de l'héparinisation systémique en chirurgie cardiaque. Il a été rapporté que le bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) diminuait la consommation de morphine périopératoire et le score de douleur postopératoire précoce. Cependant, la pointe de l'apophyse transverse n'est pas toujours facile à visualiser en échographie, en particulier chez les patients obèses, ce qui entraîne une variation de l'efficacité du bloc ESP.

Le bloc du plan musculaire transverse du thorax (PTT) recouvre les branches antérieures des nerfs intercostaux T2 à T6. Il a été décrit chez des patients en chirurgie cardiaque qui fournit une analgésie pour la sternotomie. Le bloc TTP est un bloc superficiel et est donc relativement sûr par rapport au bloc nerveux épidural thoracique et paravertébral pendant l'héparinisation. Les enquêteurs ont émis l'hypothèse que le bloc TTP préventif peut fournir une analgésie périopératoire efficace et prévenir l'apparition de DCPC chez les patients en chirurgie cardiaque nécessitant une sternotomie médiane. Un essai contrôlé randomisé prospectif en double aveugle a été mené pour évaluer l'efficacité analgésique du bloc TTP en chirurgie cardiaque ouverte.