Transversus Thoracis muskelplanblok for sternotomismerter i hjertekirurgi

Kronisk postkirurgisk smerte (CPSP) er defineret som vedvarende smerte på operationsstedet eller det henviste område, mindst 3 måneder efter den kirurgiske procedure. CPSP efter median sternotomi er ikke ualmindeligt efter hjertekirurgi. Den rapporterede forekomst varierer fra 28 % til 56 % op til 2 år postoperativt. En række faktorer kan bidrage til variationen i forekomst, herunder variationerne i præsentationen af ​​kroniske poststernotomismerter og underrapportering fra patienter. I betragtning af arten af ​​hjertekirurgi og betydelig angst hos patienter i den perioperative periode, ville patienterne have en tendens til at leve med den kroniske smerte og rationalisere den som en normal konsekvens af operationen. Patienter rapporterer derfor muligvis ikke nogen symptomer, hvilket resulterer i en forsinkelse i diagnosticering af kronisk poststernotomi smerte.

Mekanismerne for udvikling af CPSP efter sternotomi er ikke fuldt kendte. Opreguleringen, aktiveringen og neurale sensibilisering i den akutte smertefase er vigtige faktorer for udviklingen af ​​kroniske smerter. Årsager til smerter fra sternotomi omfatter neuropati fra fastklemning af anteriore intercostale nerver eller beskadigelse under kirurgisk dissektion og intern brystarterieindsamling, muskuloskeletal skade fra kirurgisk indsnit og dissektion, brystfraktur eller ufuldstændig knogleheling og udvikling af brystsårinfektioner. Dårligt kontrollerede akutte smerter i den perioperative periode kan udløse central sensibilisering, en trinvis ændring af spinale smerteforløb, der involverer proteinsyntese og synaptisk styrke, hvilket kan føre til hyperalgesi og kroniske smerter. Derfor giver god perioperativ akut smertekontrol ikke kun postoperativ smertelindring, men forhindrer også forekomst af kroniske smerter.

I de fleste centre bruges opioider som fentanyl og morfin hovedsageligt til behandling af akutte smerter efter hjertekirurgi. Imidlertid vides perioperative opioider at være forbundet med dosisafhængige bivirkninger såsom kvalme og opkastning, pruritis, respirationsdepression, postoperativ kronisk opioidbrug og øget risiko for kroniske smerter. Multimodal tilgang såsom brug af NSAID er muligvis ikke optimal efter hjertekirurgi på grund af risikoen for blødning og nyresvigt. Regional analgesi har opioidbesparende effekt og ser ud til at være et godt valg til perioperativ anaglesi. Regionale teknikker såsom thorax epidural og paravertebrale blokeringer er blevet beskrevet, men de er ikke ideelle på grund af de potentielle komplikationer fra systemisk heparinisering ved hjertekirurgi. Erector spinae plane (ESP) blok blev rapporteret at reducere perioperativt morfinforbrug og tidlig postoperativ smertescore. Det tværgående processpids er dog ikke altid let at visualisere på ultralyd, især hos overvægtige patienter, hvilket resulterer i variation i ESP-blokeffektivitet.

Transversus thoracis muskelplan (TTP) blok dækker de forreste grene af interkostale nerver T2 til T6. Det er blevet beskrevet hos hjertekirurgiske patienter, der giver analgesi for sternotomi. TTP blokering er en overfladisk blokering og er derfor relativt sikker sammenlignet med thorax epidural og paravertebral nerveblokering under heparinisering. Efterforskerne antog, at forebyggende TTP-blokering kan give effektiv perioperativ analgesi og forhindre forekomsten af ​​CPSP hos hjertekirurgiske patienter, der kræver median sternotomi. Et prospektivt, dobbeltblindet randomiseret kontrolleret forsøg blev udført for at vurdere den analgetiske virkning af TTP-blokering i åben hjertekirurgi.