心臓手術における胸骨切開痛に対する胸横筋面ブロック

慢性術後疼痛 (CPSP) は、手術後少なくとも 3 か月間、手術部位または関連部位の痛みが持続することと定義されます。 心臓手術後の胸骨正中切開後の CPSP は珍しくありません。 報告されている発生率は、術後 2 年間で 28% から 56% の範囲です。 胸骨切開後の慢性疼痛の症状の変化や患者からの過少報告など、多くの要因が発生率の変化に寄与する可能性があります。 心臓手術の性質と周術期の患者のかなりの不安を考えると、患者は慢性的な痛みを抱えて生活し、それを手術の通常の結果として合理化する傾向があります。 したがって、患者は症状を報告しない可能性があり、その結果、胸骨切開後の慢性疼痛の診断が遅れます。

胸骨切開後の CPSP 発症のメカニズムは完全にはわかっていません。 急性疼痛期におけるアップレギュレーション、活性化、および神経感作は、慢性疼痛の発症にとって重要な要因です。 胸骨切開による痛みの原因には、外科的解剖および内胸動脈採取中の前肋間神経の閉じ込めまたは損傷による神経障害、外科的切開および解剖による筋骨格損傷、胸骨骨折または不完全な骨治癒、および胸骨創傷感染の発生が含まれます。 周術期の急性疼痛の制御が不十分な場合、中枢性感作が引き起こされる可能性があります。これは、タンパク質合成とシナプス強度が関与する脊髄痛経路の段階的な変化であり、痛覚過敏と慢性疼痛につながる可能性があります。 したがって、適切な周術期の急性疼痛管理は、術後の疼痛緩和をもたらすだけでなく、慢性疼痛の発生も防ぎます。

ほとんどのセンターでは、フェンタニルやモルヒネなどのオピオイドが、主に心臓手術後の急性疼痛の管理に使用されています。 しかし、周術期のオピオイドは、吐き気や嘔吐、そう痒症、呼吸抑制、術後の慢性オピオイド使用、慢性疼痛のリスク増加など、用量依存的な副作用と関連していることが知られています。 NSAID の使用などのマルチモーダル アプローチは、出血や腎不全のリスクがあるため、心臓手術後に最適ではない場合があります。 局所鎮痛はオピオイド節約効果があり、周術期の鎮痛に適しているようです。 胸部硬膜外ブロックや傍脊椎ブロックなどの局所的手法が説明されていますが、心臓手術における全身ヘパリン化による合併症の可能性があるため、理想的ではありません。 脊柱起立面（ESP）ブロックは、周術期のモルヒネ消費量と術後早期の疼痛スコアを減少させることが報告されています。 ただし、特に肥満患者では、超音波で横突起の先端を視覚化するのは必ずしも容易ではなく、ESP ブロックの有効性にばらつきが生じます。

胸横筋平面 (TTP) ブロックは、肋間神経 T2 から T6 の前枝をカバーします。 胸骨切開の鎮痛を提供する心臓手術患者で説明されています。 TTP ブロックは表面的なブロックであるため、ヘパリン化中の胸部硬膜外および傍脊椎神経ブロックと比較すると比較的安全です。 研究者らは、胸骨正中切開を必要とする心臓外科患者において、予防的 TTP ブロックが効果的な周術期鎮痛を提供し、CPSP の発生を防ぐことができるという仮説を立てました。 心臓切開手術における TTP ブロックの鎮痛効果を評価するために、プロスペクティブ二重盲検ランダム化比較試験が実施されました。