Transversus Thoracis Muscle Plane Block voor sternotomiepijn bij hartchirurgie

Chronische postoperatieve pijn (CPSP) wordt gedefinieerd als het aanhouden van pijn op de operatieplaats of het doorverwezen gebied, ten minste 3 maanden na de chirurgische ingreep. CPSP na mediane sternotomie is niet ongewoon na een hartoperatie. De gerapporteerde incidentie varieert van 28% tot 56% tot 2 jaar na de operatie. Een aantal factoren kan bijdragen aan de variatie in incidentie, waaronder de variaties in presentatie van chronische pijn na sternotomie en onderrapportage door patiënten. Gezien de aard van hartchirurgie en de aanzienlijke angst van patiënten tijdens de perioperatieve periode, zouden patiënten de neiging hebben om met de chronische pijn te leven en deze te rationaliseren als een normaal gevolg van de operatie. Patiënten melden daarom mogelijk geen symptomen, wat resulteert in een vertraging bij de diagnose van chronische pijn na sternotomie.

De mechanismen voor de ontwikkeling van CPSP na sternotomie zijn niet volledig bekend. De opwaartse regulatie, activatie en neurale sensibilisatie tijdens de acute pijnfase zijn belangrijke factoren voor het ontstaan ​​van chronische pijn. Oorzaken van pijn door sternotomie zijn onder meer neuropathie door beknelling of letsel van de anterieure intercostale zenuwen tijdens chirurgische dissectie en het oogsten van de interne borstslagader, musculoskeletaal letsel door chirurgische incisie en dissectie, sternumfractuur of onvolledige botgenezing, en ontwikkeling van sternale wondinfecties. Slecht gecontroleerde acute pijn in de peri-operatieve periode kan leiden tot centrale sensitisatie, een stapsgewijze wijziging van spinale pijnroutes waarbij eiwitsynthese en synaptische kracht betrokken zijn, wat kan leiden tot hyperalgesie en chronische pijn. Een goede perioperatieve acute pijnbestrijding zorgt daarom niet alleen voor postoperatieve pijnverlichting, maar voorkomt ook het ontstaan ​​van chronische pijn.

In de meeste centra worden opioïden zoals fentanyl en morfine voornamelijk gebruikt voor de behandeling van acute pijn na een hartoperatie. Het is echter bekend dat perioperatieve opioïden gepaard gaan met dosisafhankelijke bijwerkingen zoals misselijkheid en braken, jeuk, ademhalingsdepressie, postoperatief chronisch opioïdengebruik en een verhoogd risico op chronische pijn. Multimodale benaderingen, zoals het gebruik van NSAID's, zijn mogelijk niet optimaal na hartchirurgie vanwege het risico op bloedingen en nierfalen. Regionale analgesie heeft een opioïdsparend effect en lijkt een goede keuze te zijn voor perioperatieve analgesie. Regionale technieken zoals thoracale epidurale en paravertebrale blokkades zijn beschreven, maar ze zijn niet ideaal vanwege de mogelijke complicaties van systemische heparinisatie bij hartchirurgie. Er werd gemeld dat erector spinae plane (ESP) blok perioperatieve morfineconsumptie en vroege postoperatieve pijnscore verminderde. De tip van de processus transversus is echter niet altijd gemakkelijk te visualiseren op echografie, vooral bij obese patiënten, wat resulteert in variatie in de werkzaamheid van de ESP-blokkade.

Transversus thoracis-spiervlak (TTP) -blok bedekt de voorste takken van intercostale zenuwen T2 tot T6. Het is beschreven bij hartchirurgische patiënten dat analgesie biedt voor sternotomie. TTP-blok is een oppervlakkig blok en is daarom relatief veilig in vergelijking met thoracale epidurale en paravertebrale zenuwblokkade tijdens heparinisatie. De onderzoekers veronderstelden dat preventieve TTP-blokkering effectieve peri-operatieve analgesie kan bieden en het optreden van CPSP kan voorkomen bij hartchirurgische patiënten die mediane sternotomie nodig hebben. Er werd een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd om de analgetische werkzaamheid van TTP-blok bij open hartchirurgie te beoordelen.