Blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej w leczeniu bólu po sternotomii w kardiochirurgii

Przewlekły ból pooperacyjny (CPSP) definiuje się jako utrzymywanie się bólu w miejscu operowanym lub obszarze skierowania przez co najmniej 3 miesiące po zabiegu chirurgicznym. CPSP po środkowej sternotomii nie jest rzadkością po operacjach kardiochirurgicznych. Zgłaszana częstość waha się od 28% do 56% do 2 lat po operacji. Szereg czynników może przyczynić się do zróżnicowania częstości występowania, w tym różnice w prezentacji przewlekłego bólu po sternotomii i niedostateczne zgłaszanie przez pacjentów. Ze względu na specyfikę kardiochirurgii i znaczny niepokój pacjentów w okresie okołooperacyjnym, pacjenci będą skłonni żyć z przewlekłym bólem i racjonalizować go jako normalną konsekwencję operacji. Dlatego pacjenci mogą nie zgłaszać żadnych objawów, co skutkuje opóźnieniem w rozpoznaniu przewlekłego bólu po sternotomii.

Mechanizmy powstawania CPSP po sternotomii nie są do końca poznane. Regulacja w górę, aktywacja i sensytyzacja nerwowa podczas ostrej fazy bólu są ważnymi czynnikami rozwoju bólu przewlekłego. Przyczyny bólu spowodowanego sternotomią obejmują neuropatię spowodowaną uwięzieniem lub uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych przednich podczas preparowania chirurgicznego i pobrania tętnicy sutkowej wewnętrznej, uraz mięśniowo-szkieletowy spowodowany nacięciem i rozwarstwieniem chirurgicznym, złamanie mostka lub niecałkowite wygojenie kości oraz rozwój infekcji rany mostka. Źle kontrolowany ostry ból w okresie okołooperacyjnym może wywołać sensytyzację ośrodkową, stopniową modyfikację szlaków bólowych kręgosłupa obejmującą syntezę białek i siłę synaptyczną, co może prowadzić do hiperalgezji i przewlekłego bólu. Dlatego dobra kontrola bólu ostrego w okresie okołooperacyjnym zapewnia nie tylko uśmierzenie bólu pooperacyjnego, ale także zapobiega występowaniu bólu przewlekłego.

W większości ośrodków opioidy, takie jak fentanyl i morfina, są stosowane głównie w leczeniu ostrego bólu po operacjach kardiochirurgicznych. Wiadomo jednak, że stosowanie opioidów w okresie okołooperacyjnym wiąże się z zależnymi od dawki działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności i wymioty, świąd, depresja oddechowa, przewlekłe stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym i zwiększone ryzyko przewlekłego bólu. Podejście multimodalne, takie jak stosowanie NLPZ, może nie być optymalne po operacji kardiochirurgicznej ze względu na ryzyko krwawienia i niewydolności nerek. Analgezja regionalna ma działanie oszczędzające opioidy i wydaje się dobrym wyborem w przypadku znieczulenia okołooperacyjnego. Opisano techniki regionalne, takie jak blokada zewnątrzoponowa piersiowa i przykręgowa, ale nie są one idealne ze względu na potencjalne powikłania heparynizacji systemowej w kardiochirurgii. Zgłoszono, że blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) zmniejszała zużycie morfiny w okresie okołooperacyjnym i ocenę bólu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Jednak końcówka wyrostka poprzecznego nie zawsze jest łatwa do uwidocznienia w badaniu ultrasonograficznym, zwłaszcza u pacjentów otyłych, co powoduje różnice w skuteczności bloku ESP.

Blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej (TTP) obejmuje przednie gałęzie nerwów międzyżebrowych T2 do T6. Zostało to opisane u pacjentów kardiochirurgicznych, które zapewnia znieczulenie przy sternotomii. Blokada TTP jest blokadą powierzchowną i dlatego jest stosunkowo bezpieczna w porównaniu z blokadą zewnątrzoponową piersiową i nerwu przykręgowego podczas heparynizacji. Badacze wysunęli hipotezę, że zapobiegawczy blok TTP może zapewnić skuteczną analgezję okołooperacyjną i zapobiec występowaniu CPSP u pacjentów kardiochirurgicznych wymagających środkowej sternotomii. Przeprowadzono prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolne w celu oceny skuteczności przeciwbólowej bloku TTP w otwartej kardiochirurgii.