Bloque del plano del músculo transverso del tórax para el dolor de esternotomía en cirugía cardíaca

El dolor crónico posquirúrgico (CPSP) se define como la persistencia del dolor en el sitio quirúrgico o área referida, al menos 3 meses después del procedimiento quirúrgico. La CPSP después de una esternotomía media no es infrecuente después de una cirugía cardíaca. La incidencia informada oscila entre el 28 % y el 56 % hasta 2 años después de la operación. Varios factores pueden contribuir a la variación en la incidencia, incluidas las variaciones en la presentación del dolor crónico posterior a la esternotomía y la falta de información por parte de los pacientes. Dada la naturaleza de la cirugía cardíaca y la considerable ansiedad de los pacientes en el período perioperatorio, los pacientes tenderían a vivir con el dolor crónico y lo racionalizarían como una consecuencia normal de la cirugía. Por lo tanto, es posible que los pacientes no notifiquen ningún síntoma, lo que provoca un retraso en el diagnóstico del dolor crónico posterior a la esternotomía.

Los mecanismos para el desarrollo de CPSP después de la esternotomía no se conocen completamente. La regulación al alza, la activación y la sensibilización neural durante la fase de dolor agudo son factores importantes para el desarrollo del dolor crónico. Las causas de dolor por esternotomía incluyen neuropatía por atrapamiento o lesión de los nervios intercostales anteriores durante la disección quirúrgica y extracción de la arteria mamaria interna, lesión musculoesquelética por incisión y disección quirúrgica, fractura del esternón o curación ósea incompleta y desarrollo de infecciones de la herida del esternón. El dolor agudo mal controlado en el período perioperatorio puede desencadenar una sensibilización central, una modificación gradual de las vías del dolor espinal que involucra la síntesis de proteínas y la fuerza sináptica, lo que puede provocar hiperalgesia y dolor crónico. Por lo tanto, un buen control del dolor agudo perioperatorio no solo proporciona alivio del dolor posoperatorio, sino que también previene la aparición de dolor crónico.

En la mayoría de los centros, los opioides como el fentanilo y la morfina se usan principalmente para el tratamiento del dolor agudo después de una cirugía cardíaca. Sin embargo, se sabe que los opioides perioperatorios se asocian con efectos secundarios dependientes de la dosis, como náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, uso crónico de opioides posoperatorios y mayor riesgo de dolor crónico. El enfoque multimodal, como el uso de AINE, puede no ser óptimo después de la cirugía cardíaca debido al riesgo de hemorragia e insuficiencia renal. La analgesia regional tiene un efecto ahorrador de opiáceos y parece ser una buena opción para la analgesia perioperatoria. Se han descrito técnicas regionales como el bloqueo torácico epidural y paravertebral, pero no son ideales debido a las posibles complicaciones de la heparinización sistémica en la cirugía cardíaca. Se informó que el bloqueo del plano erector de la columna (ESP) disminuyó el consumo de morfina perioperatoria y la puntuación de dolor posoperatorio temprano. Sin embargo, la punta del proceso transversal no siempre es fácil de visualizar en el ultrasonido, especialmente en pacientes obesos, lo que resulta en una variación en la eficacia del bloqueo ESP.

El bloqueo del plano del músculo transverso del tórax (TTP) cubre las ramas anteriores de los nervios intercostales T2 a T6. Se ha descrito en pacientes quirúrgicos cardíacos que proporciona analgesia para la esternotomía. El bloqueo TTP es un bloqueo superficial y, por lo tanto, es relativamente seguro en comparación con el bloqueo del nervio torácico epidural y paravertebral durante la heparinización. Los investigadores plantearon la hipótesis de que el bloqueo TTP preventivo puede proporcionar una analgesia perioperatoria eficaz y prevenir la aparición de CPSP en pacientes quirúrgicos cardíacos que requieren una esternotomía media. Se realizó un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, doble ciego, para evaluar la eficacia analgésica del bloqueo TTP en cirugía cardíaca abierta.