Transversus Thoracis muskelplansblock för sternotomismärta vid hjärtkirurgi

Kronisk postkirurgisk smärta (CPSP) definieras som ihållande smärta på operationsstället eller det hänvisade området, minst 3 månader efter det kirurgiska ingreppet. CPSP efter median sternotomi är inte ovanligt efter hjärtkirurgi. Den rapporterade incidensen varierar från 28 % till 56 % upp till 2 år postoperativt. Ett antal faktorer kan bidra till variationen i incidens, inklusive variationerna i presentationen av kronisk poststernotomismärta och underrapportering från patienter. Med tanke på karaktären av hjärtkirurgi och avsevärd oro hos patienter vid perioperativ period, skulle patienter tendera att leva med den kroniska smärtan och rationalisera den som en normal konsekvens av operationen. Patienter kanske därför inte rapporterar några symtom, vilket resulterar i en försening av diagnosen av kronisk poststernotomismärta.

Mekanismerna för utveckling av CPSP efter sternotomi är inte helt kända. Uppregleringen, aktiveringen och neural sensibilisering under den akuta smärtfasen är viktiga faktorer för utvecklingen av kronisk smärta. Orsaker till smärta från sternotomi inkluderar neuropati från infångning av främre interkostala nerver eller skada under kirurgisk dissektion och inre bröstartärinsamling, muskuloskeletal skada från kirurgiskt snitt och dissektion, bröstbensfraktur eller ofullständig benläkning och utveckling av bröstsårinfektioner. Dåligt kontrollerad akut smärta i den perioperativa perioden kan utlösa central sensibilisering, en stegvis modifiering av ryggradssmärtvägar som involverar proteinsyntes och synaptisk styrka, vilket kan leda till hyperalgesi och kronisk smärta. Därför ger god perioperativ akut smärtkontroll inte bara postoperativ smärtlindring, utan förhindrar också uppkomsten av kronisk smärta.

På de flesta centra används opioider som fentanyl och morfin främst för behandling av akut smärta efter hjärtkirurgi. Det är dock känt att perioperativa opioider är associerade med dosberoende biverkningar som illamående och kräkningar, klåda, andningsdepression, postoperativ kronisk opioidanvändning och ökad risk för kronisk smärta. Multimodalt tillvägagångssätt som användning av NSAID kanske inte är optimalt efter hjärtkirurgi på grund av risken för blödning och njursvikt. Regional analgesi har opioidsparande effekt och verkar vara ett bra val för perioperativ anaglesi. Regionala tekniker som thorax epidural och paravertebrala block har beskrivits men de är inte idealiska på grund av de potentiella komplikationerna från systemisk heparinisering vid hjärtkirurgi. Erector spinae plane (ESP) block rapporterades minska perioperativ morfinförbrukning och tidig postoperativ smärtpoäng. Den tvärgående processspetsen är dock inte alltid lätt att visualisera på ultraljud, särskilt hos överviktiga patienter, vilket resulterar i variation i ESP-blockets effektivitet.

TTP-blocket (Transversus thoracis muscle plane) täcker de främre grenarna av interkostala nerver T2 till T6. Det har beskrivits hos hjärtkirurgiska patienter som ger analgesi för sternotomi. TTP-blockering är ett ytligt block och är därför relativt säkert jämfört med thoracal epidural och paravertebral nervblockad under heparinisering. Utredarna antog att förebyggande TTP-blockering kan ge effektiv perioperativ analgesi och förhindra uppkomsten av CPSP hos hjärtkirurgiska patienter som kräver median sternotomi. En prospektiv, dubbelblind randomiserad kontrollerad studie genomfördes för att bedöma den analgetiska effekten av TTP-blockering vid öppen hjärtkirurgi.