Mental helse i lokalsamfunn berørt av covid-19 i Uganda

Studiedesign: Etterforskerne vil bruke en flertrinns åpen klynge-randomisert studie av 24 tilfeldig valgte landsbyer (n=12 intervensjon og n=12 kontroll) i Kampala (n=15), Wakiso (n=3), Mukono (n=4) og Masaka (n=2) distrikter. Intervensjons- og kontrolllandsbyer er minst 20 km fra hverandre for å unngå forurensning

Studieprosedyre:

(i) Randomisering og prøvetaking: Undersøkerne skal bruke et åpent klynge-randomisert forsøksdesign, med hver landsby som en klynge, for å gjennomføre studien i 24 landsbyer (12 intervensjons- og 12 kontrolllandsbyer) i Kampala (n= 15), Wakiso (n= 3), Masaka (n= 2) og Mukono (n= 4) distrikter. For å sikre balanse mellom de to studiearmene, gjennomgikk landsbyer stratifisert randomisering på grunnlag av landlig vs urban befolkning. Det andre nivået av stratifisering vil bli oppnådd ved en separat randomiseringsprosedyre utført innenfor hvert stratum for å sikre kjønnsbalanse innenfor hver klynge

Etterforskerne skal bruke flertrinns åpen etikett-prøvetaking for å velge 840 deltakere fra 24 tilfeldig utvalgte landsbyer lokalisert i de 362 prestegjeldene (5250 landsbyer) som spenner over studiedistriktene. Studielandsbyer vil bli valgt ved bruk av sannsynlighet proporsjonal med størrelse (basert på antall prestegjeld/landsbyer per distrikt). Dermed skal etterforskerne velge 15 landsbyer fra Kampala-distriktet (3297 landsbyer), 4 landsbyer fra Mukono-distriktet (813 landsbyer), 2 landsbyer fra Masaka-distriktet (436 landsbyer) og 3 landsbyer fra Wakiso-distriktet (704 landsbyer). Landsbyene er minst 20 km fra hverandre for å unngå forurensning (individer som samhandler under intervensjonen).

(ii) Deltakeridentifikasjon: Etterforskerne skal engasjere VHT og landsbyens lokale styreledere til å distribuere brosjyrer som beskriver studien til hver 12. husstand i deres nedslagsfelt inntil de får 38 deltakere i landsbyen deres som uttrykker interesse for å delta i studien. Dette tallet er basert på et gjennomsnitt på 4710 husstander per landsby. Dermed er 4710/38 omtrent hver 12. husstand. Personer som uttrykker interesse for studien vil få 2 samtykkeskjemaer som de vil lese og signere dersom de bestemmer seg for å delta; de beholder ett eksemplar. VHT-er vil lese opp samtykkeskjemaet til enkeltpersoner som verken kan lese eller skrive og innhente informert samtykke (deltakerne vil bruke tommelfingeravtrykket dynket i en blekkpute for å samtykke). Samtykkeskjemaer vil bli oversatt til Luganda. VHT vil da få deltakerens telefonkontakt og gi den til prosjektadministratoren som vil gi dem videre til forskningsassistenter. Personer som ikke har telefoner vil bli bedt om å oppgi et telefonnummer til en venn eller slektning som intervjuene kan gjennomføres gjennom – intervjuer kan også gjennomføres ved å bruke VHT-telefonen hvis deltakerne er komfortable med å motta anrop på VHT-ens telefon. VHT vil informere prosjektadministratoren om deltakere uten personlige telefoner og angi hvordan den deltakeren kan kontaktes. Etterforskerne vil foreta en vurdering av tider og bevegelser for å dokumentere varigheten av intervensjonene, samt hvor mye penger som er brukt på transportrefusjoner for VHT-ene og sendetidskostnadene

(iii) Grunndatainnsamling: Trente forskningsassistenter vil ringe deltakere og planlegge et telefonintervju og samle inn demografisk (alder, kjønn, utdanningsnivå og bosted) informasjon og administrere mental helsekunnskapsplanen (MAKS) for å vurdere for MHL, Kesler -10 (K-10) for å måle PD, skalaen for generalisert angstlidelse (GAD-7) for å vurdere for GAD, Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for å vurdere for MDD Post-Traumatic Stress Disorder- Primary Care Screen ( PTSD-PC) for PTSD og screeningtesten for alkoholrøyking og rusmiddelinvolvering (ASSIST) for å vurdere for SUD.

(iv) Intervensjonen: Innen en uke etter baseline-undersøkelsene, VHT-er i de 12 intervensjonslandsbyene beskrevet ovenfor - (a) grunnleggende informasjon om symptomene på PD (b) deres negative effekter, (c) tegn og symptomer på CMD, (d) fordelene forbundet med å få dem behandlet og (e) kontaktinformasjonen til forskerteamet dersom de trenger mer informasjon. Se en mal for IEC-materialene vedlagt. Tidligere studier har administrert spørreskjemaene etter testen en uke etter baselinevurderingen.

I de 12 kontrolllandsbyene vil VHT-er distribuere MOH IEC-materialet som inneholder informasjon om (a) tegn og symptomer på COVID-19 og de forebyggende tiltakene, (b) det faktum at enkeltpersoner kan lide av PD under pandemien (c ) kildene hvor de kan få psykososial hjelp og (d) kontaktinformasjonen til forskerteamet dersom de trenger mer informasjon. IEC-materialet vil bli distribuert til personer som deltok i grunnundersøkelsene

Redusere muligheten for kontaminering mellom studiearmene: Siden det er en pedagogisk intervensjon, er det en sjanse for at deltakere i kontrolllandsbyene vil få tilgang til IEC-materiale distribuert til de i intervensjonsarmen, noe som fører til kontaminering av studiefunnene. For å unngå kontaminering vil etterforskerne gjøre følgende: (i) randomisere landsbyer slik at de er minst 20 km fra hverandre (med de begrensede menneskelige bevegelsene under COVID-19-pandemien, forventer vi at det vil være lite av mennesker som deler IEC-materialer), (ii) gjennomføre vurderingene innen en uke etter distribusjon av materialet for å begrense sjansene for at informasjonen vil bli bredt sirkulert, (iii) spør deltakere i kontrollarmene om de fikk tilgang til IEC-materiellet ment for kontrollgruppen.

(v) Oppfølging av datainnsamling: Innen en uke etter at VHT-ene har distribuert IEC-materiell, vil forskningsassistenter ringe deltakere fra begge armer og (i) bekrefte om de mottok IEC-materiell (og lese det), deretter (ii) planlegge en telefonintervju for å administrere instrumentene administrert ved baseline (MAKS, K-10, GAD-7, PHQ-9, PTSD-PC og ASSIST).

Studietiltak: Forskningsassistenter vil administrere standardiserte spørreskjemaer for å samle inn: i) Demografiske variabler inkludert alder, kjønn, fysisk adresse, kontaktinformasjon, sivil- og arbeidsstatus, utdanningsnivå ii) primærstudievariabel (MHL ved bruk av MAKS) og (iii) sekundære variabler inkludert PD bruker K-10, GAD bruker GAD-7, MDD bruker PHQ-9, PTSD bruker PTSD-PC og SUD bruker ASSIST.

Deltakeroppfølging: Deltakerne vil bli vurdert for resultater av interesse ved baseline og innen en uke (7 dager). Deltakere som er henvist til de psykososiale teamene vil bli oppringt etter 14 dager for å høre om de har fulgt opp henvisningen og hvis ikke, begrunne det.

Rapportering av uønskede hendelser under intervjuene: Etterforskerne forventer at det vil være minimale uønskede hendelser som er direkte relatert til studien, hovedsakelig psykiske plager som følge av å svare på spørsmålene under undersøkelsen eller tap av private data. Men i tilfelle etterforskerne innser noen alvorlig form for nød, eller tap av privatliv/konfidensialitet, vil etterforskerne rapportere det umiddelbart til SOMREC/UNCST.

Fellesskapssporing: I tilfelle en deltaker ikke kan nås for det andre intervjuet etter det første intervjuet, vil etterforskerne be VHT om å besøke det fysiske stedet og finne ut årsaken til manglende respons. VHT vil bli utstyrt med en logg for å registrere denne typen informasjon som kan være tap av en telefon, endring i telefonnummer for uttak fra studien blant andre årsaker. Dersom deltakeren ikke kan kontaktes på telefon og fysisk, (kan ha flyttet), vil etterforskerne vurdere dette som et tap å følge opp.

Utvalgsstørrelse og statistiske betraktninger Hypotese: Etterforskerne antar at (a) MHL-nivåene er lave i samfunnene sammenlignet med de som er observert i høyinntektsland, (b) en psykoedukasjonsintervensjon levert av VHT-er vil føre til en økning på 50 % i MHL-nivåer i intervensjonsarmen sammenlignet med kontrollarmen (at denne forskjellen vil være klinisk signifikant), (c) flere deltakere i intervensjonsarmen vil kontakte studieteamet sammenlignet med kontrollarmen - og at denne forskjellen vil være klinisk signifikant

1. Prøvestørrelse for mål 1. For å dokumentere MHL-nivået i fellesskapet, vil etterforskerne bruke Leslie-Kish-formelen for å beregne prøvestørrelsen for tverrsnittsstudier. Formelen sier at: n = Z2 p (1-p)/E2. n- utvalgsstørrelse, E-Standardfeilen (5%), p- Andel pasienter; 50%. Prevalensen ble estimert til 50% som de konservative estimatene for utfall eller effektstørrelser med begrenset litteratur å referere til (i dette tilfellet prevalens av dårlig MHL i det ugandiske samfunnet). Z- Standard normalavviket på 1,96 tilsvarende 95 % konfidensintervall Substituting; n=1,962 X 0,5 X (1-0,5)/0,052 n= 384. b) For befolkningsundersøkelsen vil etterforskerne bruke utvalgsstørrelsesberegningen, men bruke en samfunnskorreksjonseffekt på 2. Dermed vil utvalgsstørrelsen for samfunnsutvalget være 384X2 = 764. Etterforskerne vil legge til en prøvestørrelse på 10 % for å imøtekomme ufullstendige data hovedsakelig på grunn av manglende gjennomføring av et intervju. Dermed vil den totale utvalgsstørrelsen være 840 deltakere (420 i kontrollen og 420 i intervensjonsarmene).
2. Prøvestørrelse for mål 2: For å bestemme effektiviteten av psykoedukasjonsintervensjonen, har etterforskerne beregnet størrelsen på effekter som utvalget vil være i stand til å oppdage en klinisk signifikant forskjell i MHL-nivå mellom intervensjons- og kontrollarmen. Arten av den pedagogiske intervensjonen gjør randomisering etter klynger (landsbyer) mer hensiktsmessig sammenlignet med randomisering av individer eller husholdninger.

For å estimere antall landsbyer som kreves per arm for en klinisk signifikant effektstørrelse på 50 %: Etterforskerne antar kraft på 80 % ved 95 % konfidensnivå, gjennomsnittlig MHL-score på 14,14 og standardavvik (SD) på 2,19, klyngestørrelse på 35 deltakere og variasjonskoeffisient på 0,25, noe som gir ~8 landsbyer per prøvearm. Etterforskerne skal inkludere minimum 12 landsbyer per arm (50 % økning) for å imøtekomme følgende begrensninger; i) den store andelen deltakere som ikke eier mobiltelefoner (~30%) (Ufullstendige data på grunn av at deltakerne ikke kan gjennomføre intervjuer). Derfor vil det kreves 24 landsbyer (begge armer); dermed inkludert opptil 840 deltakere (420 per prøvearm).

Datainnsamling og administrasjon: Data vil bli samlet inn på papir og deretter lagt inn i en sentralisert, nettbasert databehandlingsplan ved bruk av åpen kildekode-programvare REDCap™.

Statistisk analyse

Mål 1: Undersøkerne vil rapportere frekvenser og prosentandeler av studieresultatene og deres 95 % konfidensintervaller.

Mål 2: En intention-to-treat-analyse vil bli utført for å sammenligne gruppene ved baseline og innen 4 uker for å vurdere effekten av intervensjonen på MHL. Den avhengige variabelen (MHL) vil bli beregnet som en kontinuerlig variabel. Uavhengige variabler inkludert tilstedeværelse av PD, MDD, GAD, PTSD eller SUD vil bli presentert som kontinuerlige og kategoriske variabler. Baseline-karakteristikker for intervensjons- og kontrollarmene vil bli sammenlignet på 5 %-nivået for å vurdere om vellykket randomisering ble oppnådd. Data om potensielle konfoundere og effektmodifikatorer, inkludert variabler som ikke oppnår vellykket randomisering (f.eks. sosiodemografiske parametere) skal brukes til å kontrollere for forveksling og effektmodifikasjon. Mellom-emne-analyse i uke 4 vil bli brukt for å vurdere den direkte effekten av intervensjonen ved å bestemme om det er en signifikant forskjell mellom gjennomsnittlig MHL-skåre i intervensjons- og kontrollarmen. Analyser innen individ vil bli utført blant pasienter i intervensjonsarmen ved å bruke metoden for generaliserte estimering av ligninger på data om gjentatte mål.

Styret for datasikkerhet: Styret for datasikkerhet (DSMB) vil bestå av prof Eugene Kinyanda (psykiater og seniorepidemiolog), dr. Moses Ocan (farmakolog og IRB-medlem) og dr. Paul Bangirana (klinisk psykolog med lang erfaring i å lede RCT) fra Makerere University. PI vil ha periodiske møter med DSMB og gi dem rapporter om studieaktivitetene ved hjelp av en avtalt mal. Det vil være minst to møter i løpet av studieperioden ett i begynnelsen og et annet midtveis i studiet. Medlemmer av DSMB vil besøke Butabika Hospital hvor data vil bli samlet inn (telefonsamtaler) og lagret. Under dette besøket vil studieprosedyrene (SOPer og manualer), studieansvar (delegasjonslogg), anleggsfasiliteter (telefonrom/datarom), studiemateriell (stasjonært og administrativt materiell) og rekrutterings- og beholdeplanen bli diskutert.