Farmakoterapi for pediatrisk fedme: En phentermine klinisk prøvelse

Fedme hos barn og ungdom (kroppsmasseindeks [BMI] ≥95. persentil) er en kronisk, progressiv og svekkende sykdom med en prevalens på >20 % i USA.1 Kardiovaskulære (CV) komplikasjoner av fedme i denne populasjonen er vanlige,2 med nesten 40 % av ungdommene som har ≥2 CV-risikofaktorer. Dessuten øker fedme hos ungdom risikoen for CV-dødelighet i voksen alder med nesten 5 ganger. Behandling av fedme hos ungdom inkluderer livsstilsterapi (LST), og når dette er ineffektivt, anbefales tilleggsmedisin.5 Imidlertid er det få farmakologiske alternativer for pediatrisk fedme, og ingen blir brukt i noen betydelig grad av barneleger i primærhelsetjenesten, selv om fedme er den vanligste kroniske barnesykdommen.

Foreløpig er orlistat den eneste medisinen godkjent av U.S. Food and Drug Administration (FDA) for behandling av fedme hos ungdom ≥12 år. Adopsjon av orlistat i kliniske omgivelser har imidlertid blitt hemmet av betydelige bivirkninger og dårlig tilgjengelighet på grunn av høye kostnader og dårlig forsikringsdekning. Ytterligere to medisiner mot fedme, liraglutid og kombinasjon av fentermin-topiramat, er i FDA-godkjenningspipeline for pediatrisk fedme, men disse er også usannsynlig å bli foreskrevet i stor grad av barneleger i primærhelsetjenesten. Begge disse medisinene er også dyre og vil neppe dekkes av mange forsikringsplaner. Videre leveres liraglutid ved injeksjon og topiramat har assosierte kognitive bivirkninger. Mangelen på sikre, effektive og tilgjengelige farmakologiske alternativer har ansporet pediatriske fedmespesialister til å improvisere ved å bruke medisiner på en "off-label" måte, ty til ekstrapolering av sikkerhets- og effektdata fra kliniske studier for voksne og velge medisiner som enten dekkes av forsikring eller er rimelige. En av de mest brukte medisinene foreskrevet på en "off-label" måte er fentermin.

Phentermine, et sympatomimetika, ble FDA godkjent for fedme i 1959, før fedme ble ansett som en kronisk sykdom og da standardene for kliniske studier var lavere enn i dag. Følgelig ble den godkjent for kortvarig bruk, ofte tolket som ≤12 uker, hos personer i alderen >16 år. Populariteten til fentermin blant pediatriske fedmespesialister er sannsynligvis drevet av dets demonstrerte sikkerhet og effekt hos voksne (4-5 % gjennomsnittlig placebo-subtrahert vekttap over 26-28 uker), oral administreringsvei og rimelighet. Til tross for dens popularitet og rutinemessig bruk utover 12 uker, eksisterer det betydelige hull i vår kunnskap om sikkerhet og effekt hos barn og ungdom, hvorav mange kan ha unormale CV-profiler ved baseline. Faktisk er pediatriske data angående bruk av fentermin sparsomme: bare én retrospektiv klinisk rapport (publisert av vår gruppe), viste en 4 % BMI-reduksjon etter 6 måneder uten signifikant økning i blodtrykket.

For å adressere disse viktige hullene og generere bevis for direkte å informere klinisk omsorg, foreslår vi denne randomiserte, placebokontrollerte kliniske studien på flere steder for å undersøke vekttapseffekten og CV-sikkerheten til fentermin 15 mg daglig pluss LST vs. placebo pluss LST blant 200 ungdommer i alderen ≥10 til <18 år med fedme. For å maksimere den generelle effekten og den kliniske skalerbarheten, vil vårt eksplisitte mål være å generere dataene som er nødvendige for å støtte en FDA-etikettendring for at fentermin inkluderer en pediatrisk indikasjon (ned til 10 år) og fjerne restriksjoner på bruksvarigheten, og dermed sette scenen for bruk i primærhelsetjenesten.