Farmakoterapie pro dětskou obezitu: Klinická studie Phentermine

Obezita u dětí a dospívajících (index tělesné hmotnosti [BMI] ≥ 95. percentil) je chronické, progresivní a vysilující onemocnění s prevalencí > 20 % v USA1 Kardiovaskulární (KV) komplikace obezity jsou u této populace běžné,2 téměř 40 % mládeže má ≥2 KV rizikové faktory. Navíc obezita v mládí zvyšuje riziko KV mortality v dospělosti téměř 5krát. Léčba obezity u adolescentů zahrnuje lifestylovou terapii (LST), a pokud je neúčinná, doporučuje se doplňková farmakoterapie.5 Existuje však jen málo farmakologických možností pro dětskou obezitu a žádná není ve významné míře využívána pediatry primární péče, přestože obezita je nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku.

V současné době je orlistat jediným lékem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu obezity u mládeže ve věku ≥12 let. Přijetí orlistatu v klinické praxi však brání jeho významné vedlejší účinky a špatná dostupnost kvůli vysokým nákladům a špatnému pojistnému krytí. Dvě další léky proti obezitě, liraglutid a kombinace fentermin-topiramát, jsou ve schvalovacím procesu FDA pro dětskou obezitu, ale je také nepravděpodobné, že by je pediatři primární péče široce předepisovali. Oba tyto léky jsou také drahé a je nepravděpodobné, že budou pokryty mnoha pojistnými plány. Kromě toho se liraglutid dodává injekčně a topiramát má související kognitivní vedlejší účinky. Nedostatek bezpečných, účinných a dostupných farmakologických možností podnítil pediatrické specialisty na obezitu k improvizaci tím, že používají léky „neschváleným“ způsobem, uchylují se k extrapolaci údajů o bezpečnosti a účinnosti z klinických studií u dospělých a volí léky, které jsou buď pokryty pojištěním nebo jsou levné. Jedním z nejčastěji používaných léků předepsaných „off-label“ způsobem je fentermin.

Phentermine, sympatomimetikum, byl schválen FDA pro obezitu v roce 1959, dříve než byla obezita považována za chronické onemocnění a kdy byly standardy pro klinické studie nižší než dnes. V souladu s tím byl schválen pro krátkodobé použití, často interpretované jako ≤ 12 týdnů, u lidí ve věku > 16 let. Popularita fenterminu mezi pediatrickými specialisty na obezitu je pravděpodobně způsobena jeho prokázanou bezpečností a účinností u dospělých (4-5% průměrný úbytek hmotnosti po odečtení placeba během 26-28 týdnů), perorálním způsobem podávání a cenovou dostupností. Navzdory jeho popularitě a rutinnímu používání po 12 týdnech existují značné mezery v našich znalostech týkajících se jeho bezpečnosti a účinnosti u dětí a dospívajících, z nichž mnozí mohou mít na začátku abnormální CV profily. Pediatrická data týkající se užívání fenterminu jsou skutečně skoupá: pouze jedna retrospektivní klinická zpráva (publikovaná naší skupinou) prokázala 4% snížení BMI po 6 měsících bez významného zvýšení krevního tlaku.

Abychom se vypořádali s těmito důležitými mezerami a vytvořili důkazy pro přímé informování o klinické péči, navrhujeme tuto multimístnou, randomizovanou, placebem kontrolovanou klinickou studii, která by zkoumala účinnost úbytku hmotnosti a kardiovaskulární bezpečnost fenterminu 15 mg denně plus LST oproti placebu plus LST mezi 200 dospívajících ve věku ≥10 až <18 let s obezitou. Abychom maximalizovali celkový dopad a klinickou škálovatelnost, naším výslovným cílem bude generovat data nezbytná pro podporu změny označení FDA pro fentermin tak, aby zahrnovala pediatrickou indikaci (do věku 10 let) a odstranit omezení týkající se délky užívání, a tím stanovit fázi pro využití v prostředí primární péče.