Farmakoterapia otyłości dziecięcej: badanie kliniczne fenterminy

Otyłość u dzieci i młodzieży (wskaźnik masy ciała [BMI] ≥95. percentyla) jest przewlekłą, postępującą i wyniszczającą chorobą, której częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi >20%.1 Powikłania sercowo-naczyniowe otyłości w tej populacji są powszechne,2 prawie 40% młodzieży ma ≥2 czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto otyłość u młodzieży prawie 5-krotnie zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym. Leczenie otyłości u młodzieży obejmuje terapię stylu życia (LST), a gdy jest ona nieskuteczna, zaleca się wspomagającą farmakoterapię.5 Istnieje jednak niewiele opcji farmakologicznych leczenia otyłości u dzieci i żadna z nich nie jest wykorzystywana w znaczącym stopniu przez pediatrów podstawowej opieki zdrowotnej, mimo że otyłość jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego.

Obecnie orlistat jest jedynym lekiem zatwierdzonym przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia otyłości u młodzieży w wieku ≥12 lat. Jednak przyjęcie orlistatu w warunkach klinicznych było utrudnione ze względu na jego znaczące skutki uboczne i słabą dostępność z powodu wysokich kosztów i słabego ubezpieczenia. Dwa dodatkowe leki przeciw otyłości, liraglutyd i połączenie fenterminy z topiramatem, są w trakcie zatwierdzania przez FDA dla otyłości dziecięcej, ale jest mało prawdopodobne, aby były one powszechnie przepisywane przez pediatrów podstawowej opieki zdrowotnej. Oba te leki są również drogie i jest mało prawdopodobne, aby były objęte wieloma planami ubezpieczeniowymi. Ponadto liraglutyd jest podawany we wstrzyknięciach, a topiramat ma związane z funkcjami poznawczymi działania niepożądane. Niedostatek bezpiecznych, skutecznych i dostępnych opcji farmakologicznych zachęcił specjalistów zajmujących się otyłością dziecięcą do improwizacji poprzez stosowanie leków w sposób „poza wskazaniami”, uciekając się do ekstrapolacji danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności z badań klinicznych z udziałem dorosłych i decydując się na leki, które są albo objęte przez ubezpieczenie lub są niedrogie. Jednym z najczęściej stosowanych leków przepisywanych w sposób „poza wskazaniami” jest fentermina.

Fentermina, sympatykomimetyk, została zatwierdzona przez FDA do leczenia otyłości w 1959 roku, zanim otyłość została uznana za chorobę przewlekłą, a standardy badań klinicznych były niższe niż obecnie. W związku z tym został dopuszczony do krótkotrwałego stosowania, często interpretowanego jako ≤12 tygodni, u osób w wieku >16 lat. Popularność fenterminy wśród specjalistów zajmujących się otyłością dziecięcą jest prawdopodobnie spowodowana wykazanym bezpieczeństwem i skutecznością u dorosłych (4-5% średniej utraty masy ciała po odjęciu placebo w ciągu 26-28 tygodni), doustną drogą podawania i przystępnością cenową. Jednak pomimo jego popularności i rutynowego stosowania powyżej 12 tygodni, istnieją znaczne luki w naszej wiedzy dotyczącej jego bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci i młodzieży, z których wiele może mieć nieprawidłowe profile CV na początku badania. Rzeczywiście, dane pediatryczne dotyczące stosowania fenterminy są nieliczne: tylko jeden retrospektywny raport kliniczny (opublikowany przez naszą grupę) wykazał 4% redukcję BMI po 6 miesiącach bez znaczącego wzrostu ciśnienia krwi.

Aby wypełnić te ważne luki i wygenerować dowody bezpośrednio wspierające opiekę kliniczną, proponujemy to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne w celu zbadania skuteczności odchudzania i bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego fenterminy w dawce 15 mg dziennie plus LST w porównaniu z placebo plus LST wśród 200 nastolatków w wieku od ≥10 do <18 lat z otyłością. Aby zmaksymalizować ogólny wpływ i skalowalność kliniczną, naszym wyraźnym celem będzie wygenerowanie danych niezbędnych do wsparcia zmiany etykiety FDA dla fenterminy w celu uwzględnienia wskazania pediatrycznego (do wieku 10 lat) i usunięcia ograniczeń dotyczących czasu stosowania, ustanawiając w ten sposób etap wykorzystania w podstawowej opiece zdrowotnej.