Farmakoterapi til pædiatrisk fedme: et klinisk forsøg med phentermin

Fedme hos børn og unge (body mass index [BMI] ≥95. percentil) er en kronisk, fremadskridende og invaliderende sygdom med en prævalens på >20 % i USA.1 Kardiovaskulære (CV) komplikationer af fedme i denne population er almindelige,2 med næsten 40 % af unge med ≥2 CV-risikofaktorer. Desuden øger fedme hos unge risikoen for CV-dødelighed i voksenalderen med næsten 5 gange. Behandling af fedme hos unge omfatter livsstilsterapi (LST), og når dette er ineffektivt, anbefales supplerende farmakoterapi.5 Der er dog få farmakologiske muligheder for pædiatrisk fedme, og ingen bliver brugt i nogen væsentlig grad af primære børnelæger, selvom fedme er den mest almindelige kroniske sygdom i barndommen.

I øjeblikket er orlistat den eneste medicin godkendt af U.S. Food and Drug Administration (FDA) til behandling af fedme hos unge i alderen ≥12 år. Adoptionen af ​​orlistat i kliniske omgivelser er dog blevet hæmmet af dets betydelige bivirkninger og dårlige tilgængelighed på grund af høje omkostninger og dårlig forsikringsdækning. To yderligere lægemidler mod fedme, liraglutid og kombinationsphentermin-topiramat, er i FDA-godkendelsespipelinen for pædiatrisk fedme, men det er heller ikke sandsynligt, at disse vil blive ordineret bredt af primære børnelæger. Begge disse medikamenter er også dyre og vil sandsynligvis ikke være dækket af mange forsikringsordninger. Ydermere leveres liraglutid ved injektion, og topiramat har associerede kognitive bivirkninger. Manglen på sikre, effektive og tilgængelige farmakologiske muligheder har ansporet pædiatriske fedmespecialister til at improvisere ved at bruge medicin på en "off-label" måde, ty til ekstrapolering af sikkerheds- og effektdata fra kliniske forsøg med voksne og vælge medicin, der enten er dækket af forsikring eller er billige. En af de mest almindeligt anvendte medicin ordineret på en "off-label" måde er phentermin.

Phentermine, et sympatomimetikum, blev godkendt af FDA til fedme i 1959, før fedme blev betragtet som en kronisk sygdom, og da standarderne for kliniske forsøg var lavere end i dag. Derfor blev det godkendt til kortvarig brug, ofte fortolket som ≤12 uger, hos personer i alderen >16 år. Populariteten af ​​phentermin blandt pædiatriske fedmespecialister er sandsynligvis drevet af dets påviste sikkerhed og effektivitet hos voksne (4-5 % gennemsnitligt placebo-subtraheret vægttab over 26-28 uger), oral administrationsvej og overkommelighed. På trods af dets popularitet og rutinemæssige brug ud over 12 uger, er der betydelige huller i vores viden om dets sikkerhed og effekt hos børn og unge, hvoraf mange kan have unormale CV-profiler ved baseline. Faktisk er pædiatriske data vedrørende phenterminanvendelse sparsomme: kun én retrospektiv klinisk rapport (udgivet af vores gruppe) viste en 4% BMI-reduktion efter 6 måneder uden signifikant stigning i blodtrykket.

For at løse disse vigtige huller og generere beviser til direkte at informere klinisk pleje, foreslår vi dette randomiserede, placebokontrollerede kliniske forsøg med flere steder for at undersøge vægttabseffektiviteten og CV-sikkerheden af ​​phentermin 15 mg dagligt plus LST vs. placebo plus LST blandt 200 unge i alderen ≥10 til <18 år med fedme. For at maksimere den overordnede effekt og kliniske skalerbarhed vil vores eksplicitte mål være at generere de data, der er nødvendige for at understøtte en FDA-mærkeændring for phentermin til at inkludere en pædiatrisk indikation (ned til 10 år) og fjerne restriktioner for brugens varighed, og derved fastsætte scenen for udnyttelse i den primære pleje.