Farmacoterapia para la obesidad pediátrica: un ensayo clínico con fentermina

La obesidad en niños y adolescentes (índice de masa corporal [IMC] ≥ percentil 95) es una enfermedad crónica, progresiva y debilitante con una prevalencia de >20 % en los EE. UU.1 Las complicaciones cardiovasculares (CV) de la obesidad en esta población son comunes,2 con casi el 40% de los jóvenes que tienen ≥2 factores de riesgo CV. Además, la obesidad en la juventud aumenta casi 5 veces el riesgo de mortalidad CV en la edad adulta. El tratamiento de la obesidad en adolescentes incluye la terapia del estilo de vida (LST), y cuando esto no es efectivo, se recomienda la farmacoterapia adjunta.5 Sin embargo, existen pocas opciones farmacológicas para la obesidad pediátrica, y los pediatras de atención primaria no utilizan ninguna de manera significativa, a pesar de que la obesidad es la enfermedad crónica más común de la infancia.

Actualmente, orlistat es el único medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la obesidad en jóvenes de ≥12 años. Sin embargo, la adopción de orlistat en el entorno clínico se ha visto obstaculizada por sus efectos secundarios significativos y la escasa accesibilidad debido al alto costo y la cobertura de seguro deficiente. Dos medicamentos adicionales contra la obesidad, la liraglutida y la combinación de fentermina y topiramato, se encuentran en proceso de aprobación por parte de la FDA para la obesidad pediátrica, aunque es poco probable que los pediatras de atención primaria los receten ampliamente. Ambos medicamentos también son costosos y es poco probable que estén cubiertos por muchos planes de seguro. Además, la liraglutida se administra mediante inyección y el topiramato tiene efectos secundarios cognitivos asociados. La escasez de opciones farmacológicas seguras, efectivas y accesibles ha incitado a los especialistas en obesidad pediátrica a improvisar mediante el uso de medicamentos de manera "fuera de etiqueta", recurriendo a la extrapolación de datos de seguridad y eficacia de ensayos clínicos en adultos y optando por medicamentos que están cubiertos por seguro o son baratos. Uno de los medicamentos de uso más común recetados de manera "fuera de etiqueta" es la fentermina.

La fentermina, un simpaticomimético, fue aprobada por la FDA para la obesidad en 1959, antes de que la obesidad fuera considerada una enfermedad crónica y cuando los estándares para los ensayos clínicos eran más bajos que en la actualidad. En consecuencia, se aprobó para uso a corto plazo, a menudo interpretado como ≤12 semanas, en personas mayores de 16 años. La popularidad de la fentermina entre los especialistas en obesidad pediátrica probablemente se deba a su seguridad y eficacia demostradas en adultos (4-5 % de pérdida de peso media después de la sustracción del placebo durante 26-28 semanas), vía de administración oral y asequibilidad. Sin embargo, a pesar de su popularidad y uso rutinario más allá de las 12 semanas, existen brechas significativas en nuestro conocimiento con respecto a su seguridad y eficacia en niños y adolescentes, muchos de los cuales pueden tener perfiles CV anormales al inicio. De hecho, los datos pediátricos sobre el uso de fentermina son escasos: solo un informe clínico retrospectivo (publicado por nuestro grupo) demostró una reducción del IMC del 4 % a los 6 meses sin un aumento significativo de la presión arterial.

Para abordar estas brechas importantes y generar evidencia para informar directamente la atención clínica, proponemos este ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo y en múltiples sitios para examinar la eficacia de la pérdida de peso y la seguridad cardiovascular de fentermina 15 mg diarios más LST versus placebo más LST entre 200 adolescentes de ≥10 a <18 años con obesidad. Para maximizar el impacto general y la escalabilidad clínica, nuestro objetivo explícito será generar los datos necesarios para respaldar un cambio en la etiqueta de la FDA para que la fentermina incluya una indicación pediátrica (hasta los 10 años de edad) y eliminar las restricciones sobre la duración del uso, estableciendo así la etapa de utilización en el entorno de atención primaria.