Hepatektomi risikovurdering med funksjonell magnetisk resonansavbildning (HEPARIM)

MÅL

(1) For å avgjøre om DGE-MRI kan forbedre spådommer om post-hepatektomi leverfunksjon; (2) For å validere DGE-MRI-baserte målinger av leverfunksjon mot gullstandard leverfunksjonstester; (3a) for å bestemme om preoperativ DGE-MRI kan forbedre prediksjoner av postoperativ PHLF; (3b) å utvikle en multiparametrisk prediksjonsmodell for 90-dagers postoperative utfall som kombinerer MR, klinisk kjemi og pasienthistorie; (3c) For å bestemme forholdet mellom volumetrisk og funksjonell levervekst etter portalveneembolisering.

REKRUTTERING

Pasienter som vurderes for større leverreseksjon vil bli identifisert på Hepatobiliary multi-disiplinary team (MDT) møte ved St James University Hospital Leeds, og kontaktet på telefon. Pasienter vil ha minst 3 dager på seg til å vurdere denne informasjonen, og etter det vil de bli kontaktet av medlemmet av deres kliniske omsorgsteam for å planlegge baseline-besøket. Formelt skriftlig samtykke innhentes på besøksdagen. Hvis de ikke samtykker til deltakelse, vil bare MR-skanningene bli samlet inn og lagret i deres medisinske journaler.

BASELINE BESØK

Et første datasett vil bli fanget opp som inkluderer pasientens sykehistorie og oppdaterte undersøkelser. Dette vil man få gjennom en kombinasjon av pasientintervju, gjennomgang av papirnotater og gjennomgang av pasientens elektroniske journal. Et skjema for MR-sikkerhetsscreening vil bli administrert. Hvis en kontraindikasjon mot MR blir funnet på dette tidspunktet, vil besøket bli kansellert, og pasienten vil bli ekskludert fra studien. Et ICG-sikkerhetsspørreskjema vil bli brukt for å ekskludere pasienter med kontraindikasjoner mot ICG-bruk. Pasienter ekskludert fra ICG-testing på dette tidspunktet vil ikke bli ekskludert fra studien, da andre mål på leverfunksjon fortsatt vil være tilgjengelige for analyse av tertiære utfall.

Pasienter vil bli kanylert og ICG vil bli administrert intravenøst ​​som en bolusdose på 0,5 mg/kg gjennom kanylen. ICG vil rekonstitueres med 5 ml vann til injeksjon for hver 25 mg ICG, noe som fører til en fortynning på 5 mg ICG per 1 ml. Serielle perkutane ICG-målinger vil deretter bli tatt med en ICG-klaringsmåler med en fingerklemmeenhet (LiMON; Maquet, Tyskland). Pasientene vil ligge i ryggleie og kalibrering vil bli utført før testing starter.

For å utlede absolutte ICG-konsentrasjoner vil det tas to separate blodprøver på 2,5 ml hver, begge etter ICG-injeksjon (preoperativ). Prøvene vil bli behandlet og lagret i et dedikert anlegg i Leeds Institute for Cardiovascular and Metabolic Medicine (LICAMM) og analysert som en batch på slutten av studien. De resterende prøvene vil bli lagret i maksimalt 5 år for å måle metabolomikkdata for sekundær forskning. Etter 5 år vil eventuelle gjenværende prøver bli destruert i henhold til standard LICAMM-prosedyre for prøveavhending.

MR vil bli utført rett etter ICG-måling i 3 T MR av radiografer ved avdelingen. Skanningen vil vare maks 1,5 timer og vil inkludere injeksjon av en standarddose av MR-kontrastmiddel Gadoxetate (Primovist, Bayer AG). Den samme kanylen vil bli brukt til å administrere MR-kontrasten som for ICG-testen. Andre skanninger som vil bli tatt i samme økt inkluderer T1- og T2-vektet anatomisk avbildning, T2*-kartlegging, T1-kartlegging, protontetthetsfettfraksjon.

KIRURGI OG OPPFØLGING

Etter baseline-besøket vil noen pasienter kreve ny diskusjon i MDT, og alle pasienter vil møte til en preoperativ klinikkavtale. En andel av pasientene vil ikke gå videre til kirurgi på grunn av klinikerens eller pasientens valg; disse pasientene vil ikke bli fulgt opp videre. Dataene som allerede er samlet inn vil bli brukt til å adressere det sekundære målet.

Det vil bli tatt intraoperative målinger av de resekerte leversegmentene, inkludert vekt og volum (målt ved hjelp av væskefortrengning). Etter operasjonen vil data innhentet som en del av pasientens standard intra- og postoperative behandling bli samlet inn fra deres medisinske journaler. Dette inkluderer eventuelle blodprøver ved innleggelse, operasjonens karakteristika, komplikasjoner og liggetid. Patologiresultater vil bli samlet inn. ICG-testen med fingerklemmeenheten vil bli gjentatt postoperativt ved sengekanten for å bestemme en referanseverdi for postoperativ leverfunksjon. Dette vil bli utført på dag 1 etter operasjonen hvis det er mulig. En PHLF-score vil bli bestemt i henhold til definisjonen av International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).

Alle pasienter som ble operert vil oppsøke sykehuset for en rutinemessig postoperativ klinikkavtale etter 90 dager. Data fra denne avtalen vil bli samlet inn av den kliniske stipendiaten, inkludert komplikasjoner, reinnleggelser og dødelighet. På slutten av studien vil pasienter som har bedt om å få tilsendt et sammendrag av studiens funn og implikasjoner.

PVE/ALPPS ARM

Pasienter som trenger portveneembolisering (PVE) eller Associating Liver Partition and Portal vene Ligation for Staged hepatektomi (ALPPS) vil bli rekruttert på samme måte som deltakere i reseksjonsarmen. De vil delta på det samme grunnbesøket og det rutinemessige klinikkbesøket. Pasienter kan avslå PVE/ALPPS på dette tidspunktet, eller klinikeren kan bestemme at det er upassende ved klinikkavtalen. Hvis dette skjer og pasienten fortsetter til operasjonen, vil de forbli i studien. Hvis de ikke fortsetter til operasjonen, vil dataene deres bli brukt til å møte de sekundære målene.

En pasient som fortsetter til PVE/ALPPS vil gå til sykehuset for en rutinemessig computertomografi (CT)-skanning etter det første stadiet, og et andre forskningsbesøk vil bli planlagt på det tidspunktet. Dette besøket vil foregå på samme måte som baseline-besøket. De vil bli diskutert på nytt i MDT og komme for en preoperativ klinikkavtale. Pasienter kan anses som ikke kvalifisert for kirurgi, eller ta avgjørelsen om ikke å fortsette med kirurgi, i så fall kan dataene deres som allerede er samlet inn, inngå i de sekundære målene. Hvis de fortsetter til operasjonen, vil de samme intraoperative og postoperative dataene bli tatt som for reseksjonsarmen.

PRØVE STØRRELSE

Målet er å rekruttere 134 deltakere til studien, som vil omfatte anslagsvis 122 i den primære operasjonsarmen og 12 i PVE-armen. Av de 134 rekrutterte deltakerne vil anslagsvis 112 inngå i hovedmålet.

Effektberegningen vurderte virkningen av studiestørrelsen ved å simulere en hypotetisk populasjon på 1 million pasienter og evaluere modellens robusthet for å estimere modellbeta-koeffisienten til FLR-GC i forhold til ICG-clearance. Modellering ble informert av pilotdata i 29 tilfeller. 10 000 prøver av 122 pasienter trekkes med erstatning, og genererer empiriske fordelinger av parameterne. Resultatene viste at selv ved den laveste presisjonen simulert, er den faste prøven på 122 tilstrekkelig til å oppnå pålitelige beta-koeffisienter.

DATAANALYSE

Statistisk analyse skal utføres av professor Gilthorpe ved University of Leeds ved bruk av det anonymiserte dataarket og RStudio-programvarepakken (RStudio, Boston, USA). En univariabel analyse vil bli utført som sammenligner FLR-GC mot postoperativ ICG-R15 (primært mål) og WL-GC mot preoperativ ICG-R15 (sekundært mål). For det andre vil korrelasjonene bli undersøkt i en multivariabel analyse for å avgjøre om MR tilfører verdi til eksisterende preoperative biomarkører, hvilke MR-biomarkører som er mest prediktive, og for å utlede en modell for å forutsi PHLF. Det vil da bli testet om denne kombinerte skåren er signifikant dårligere når DGE-MRI fjernes fra prediksjonen. I PVE/ALPPS-gruppen vil endringer i volum være korrelert til endringer i funksjon av FLR mellom pre-PVE/pre-ALPPS og post-PVE/post-ALPPS.

DATALEDELSE

Identifiserbare data vil ikke få tilgang til forskere utenfor det kliniske omsorgsteamet og beholdes kun for kvalitetskontroll, sikkerhetskopiering og for oppfølging av eventuelle tilfeldige funn. Anonymiserte forskningsdata vil bli registrert ved hjelp av deltakerens studie-ID. Papirskjemaer som brukes til datafangst vil bli lagret på et sikkert sted i St James University Hospital. Elektroniske forskningsdata vil bli lagret i en deltakerstudiepost i en sikker database i St James University Hospital, og i passordbeskyttede nettverksstasjoner satt opp og vedlikeholdt av University IT. Ytterligere databaser vil bli satt opp for å beholde kildedataene for videre behandling, inkludert MR i DICOM-format (Digital Imaging and Communications in Medicine), rå ICG-data og digitaliserte histopatologiske lysbilder.

MR-data vil bli registrert ved hjelp av pasient-ID i det sikre bildearkiverings- og kommunikasjonssystemet (PACS) til røntgenavdelingen. Rutinemessige radiologirapporter vil bli hentet og inkludert i deltakerens anonyme studiefil. MR-bildene vil bli overført anonymt fra skanneren til universitetets DICOM-database, hvor de vil bli analysert av en stipendiat for å trekke ut de relevante avbildningsbiomarkørene.

Alle excelark med anonymiserte studiedata vil bli overført til et langsiktig datalager hvor de vil bli oppbevart i minimum 25 år. Kildedata for MR og ICG vil bli oppbevart på ubestemt tid i et dedikert bildebehandlingsdatabehandlingssystem som er vert for universitetet for å muliggjøre sekundær forskning, pedagogisk bruk og datadeling.

TILFELDIGE FUNN OG BLINDING

Alle data som samles inn for studien, bortsett fra beregnede MR-biomarkører og ICG-målinger, innhentes som en del av rutinearbeidet og vil derfor være tilgjengelig for det kliniske omsorgsteamet gjennom pasientens journaler. Alle ICG-leverfunksjonsmålinger fra fingerklemmeenheten vil bli gjennomgått separat av hepatologikonsulenten. Eventuelle uvanlige funn vil bli flagget opp til klinisk omsorgsteam som tilfeldige funn, og behandlet i henhold til vanlig praksis. For de pasientene som har en ekstra MR-skanning som en del av sin deltakelse i studien, vil disse MR-ene bli gjennomgått av en radiolog. Eventuelle uvanlige funn vil bli flagget opp til klinisk omsorgsteam som tilfeldige funn, og behandlet i henhold til vanlig praksis. Uvaliderte MR-biomarkører vil ikke bli gjennomgått for tilfeldige funn eller på annen måte kommunisert til det kliniske omsorgsteamet. De ikke-kliniske stipendiatene som jobber med analyse av MR- og ICG-data vil bli blindet for pasientens kliniske historie og andre funksjonstester.

UTTREKNING AV DELTAKERE

Hvis en pasient bestemmer seg for å trekke tilbake samtykket til inkludering i studien på noe tidspunkt, vil det ikke samles inn ytterligere data om deres omsorg. Dersom pasienten ønsker det, vil data som er samlet inn frem til tilbaketrekking av samtykke, bli destruert ved bruk av sykehusets konfidensielle avfallsbeholdere. Pasienter som mister evnen til å samtykke etter første inkludering i studien av årsaker som ikke er relatert til operasjonen vil bli behandlet på samme måte som om de hadde trukket tilbake samtykket. Tidligere innsamlede data vil ikke bli ødelagt. Hvis en pasient av en eller annen grunn ikke er i stand til å fullføre MR-studien, vil de automatisk bli trukket fra studien. Data som samles inn frem til uttakspunktet vil bli beholdt.