Avaliação do risco de hepatectomia com ressonância magnética funcional (HEPARIM)

OBJETIVOS

(1) Para determinar se DGE-MRI pode melhorar as previsões da função hepática pós-hepatectomia; (2) Para validar medições baseadas em DGE-MRI da função hepática contra testes de função hepática padrão-ouro; (3a) para determinar se pré-operatório DGE-MRI pode melhorar as previsões de PHLF pós-operatório; (3b) desenvolver um modelo de predição multiparamétrico para resultado pós-operatório de 90 dias combinando ressonância magnética, química clínica e histórico do paciente; (3c) Determinar a relação entre o crescimento volumétrico e funcional do fígado após a embolização da veia porta.

RECRUTAMENTO

Os pacientes considerados para grandes ressecções hepáticas serão identificados na reunião da equipe multidisciplinar hepatobiliar (MDT) no St James University Hospital Leeds e contatados por telefone. Os pacientes terão pelo menos 3 dias para considerar esta informação, e depois disso serão contatados pelo membro de sua equipe de atendimento clínico para agendar a visita inicial. O consentimento formal por escrito será obtido no dia da visita. Se eles não consentirem em participar, apenas os exames de ressonância magnética serão coletados e armazenados em seus registros médicos.

VISITA DE LINHA DE BASE

Um conjunto de dados inicial será capturado incorporando o histórico médico do paciente e as investigações atualizadas. Isso será obtido por meio de uma combinação de entrevista com o paciente, revisão de anotações em papel e revisão do prontuário eletrônico do paciente. Um formulário de triagem de segurança de ressonância magnética será administrado. Se uma contra-indicação para ressonância magnética for encontrada neste momento, a visita será cancelada e o paciente será excluído do estudo. Um questionário de segurança de ICG será usado para excluir pacientes com contra-indicações ao uso de ICG. Os pacientes excluídos do teste de ICG neste ponto não serão excluídos do estudo, pois outras medidas da função hepática ainda estarão disponíveis para análise de resultados terciários.

Os pacientes serão canulados e ICG será administrado por via intravenosa como uma dose em bolus de 0,5 mg/kg através da cânula. O ICG será reconstituído com 5 ml de água para injeção para cada 25 mg de ICG, levando a uma diluição de 5 mg de ICG por 1 ml. Medições percutâneas seriadas de ICG serão feitas usando um medidor de depuração de ICG usando um dispositivo de clipe de dedo (LiMON; Maquet, Alemanha). Os pacientes ficarão na posição supina e a calibração será realizada antes do início do teste.

Para obter as concentrações absolutas de ICG, serão coletadas duas amostras de sangue separadas de 2,5mL cada, ambas após a injeção de ICG (pré-operatório). As amostras serão processadas e armazenadas em uma instalação dedicada no Leeds Institute for Cardiovascular and Metabolic Medicine (LICAMM) e analisadas como um lote no final do estudo. As amostras restantes serão armazenadas por no máximo 5 anos para medir dados metabolômicos para pesquisas secundárias. Após 5 anos, quaisquer amostras remanescentes serão destruídas de acordo com o procedimento padrão da LICAMM para descarte de amostras.

A ressonância magnética será realizada logo após a medição do ICG na ressonância magnética 3 T pelos radiologistas do departamento. A varredura durará no máximo 1,5 horas e incluirá a injeção de uma dose padrão de agente de contraste para ressonância magnética Gadoxetato (Primovist, Bayer AG). A mesma cânula será usada para administrar o contraste de MRI como para o teste ICG. Outros exames que serão feitos na mesma sessão incluem imagens anatômicas ponderadas em T1 e T2, mapeamento T2*, mapeamento T1, fração de gordura com densidade de prótons.

CIRURGIA E ACOMPANHAMENTO

Após a visita inicial, alguns pacientes precisarão de uma nova discussão no MDT e todos os pacientes comparecerão para uma consulta clínica pré-operatória. Uma proporção de pacientes não progredirá para a cirurgia devido à escolha do médico ou do paciente; esses pacientes não serão mais acompanhados. Os dados que já foram coletados serão usados ​​para atender ao objetivo secundário.

Serão feitas medições intraoperatórias dos segmentos hepáticos ressecados, incluindo peso e volume (medidos pelo deslocamento de fluido). Após a cirurgia, os dados obtidos como parte dos cuidados intra e pós-operatório padrão do paciente serão coletados de seus prontuários médicos. Isso inclui quaisquer exames de sangue durante a admissão, as características da operação, complicações e tempo de internação. Os resultados da patologia serão coletados. O teste de ICG com o dispositivo de clipe de dedo será repetido no pós-operatório à beira do leito para determinar um valor de referência para a função hepática pós-operatória. Isso será realizado no dia 1 após a cirurgia, se possível. Uma pontuação de PHLF será determinada de acordo com a definição do Grupo Internacional de Estudos de Cirurgia do Fígado (ISGLS).

Todos os pacientes operados irão ao hospital para consulta de rotina pós-operatória após 90 dias. Os dados desta consulta serão coletados pelo bolsista de pesquisa clínica, incluindo complicações, reinternações e mortalidade. No final do estudo, os pacientes que o solicitaram receberão um resumo das descobertas e implicações do estudo.

BRAÇO PVE/ALPPS

Os pacientes que necessitam de embolização da veia porta (PVE) ou associação de partição do fígado e ligadura da veia porta para hepatectomia estagiada (ALPPS) serão recrutados da mesma forma que os participantes no braço de ressecção. Eles comparecerão à mesma consulta inicial e à consulta clínica de rotina. Os pacientes podem recusar o PVE/ALPPS neste ponto, ou o médico pode decidir que é inapropriado na consulta clínica. Se isso ocorrer e o paciente for submetido à cirurgia, ele permanecerá no estudo. Se eles não procederem à cirurgia, seus dados serão usados ​​para atender aos objetivos secundários.

Um paciente que prossiga para PVE/ALPPS comparecerá ao hospital para uma tomografia computadorizada (TC) de rotina após o primeiro estágio, e uma segunda visita de pesquisa será agendada nesse ponto. Esta visita prosseguirá da mesma maneira que a visita inicial. Eles serão discutidos novamente no MDT e virão para uma consulta clínica pré-operatória. Os pacientes podem ser considerados inelegíveis para a cirurgia ou tomar a decisão de não prosseguir com a cirurgia, caso em que seus dados já coletados podem alimentar os objetivos secundários. Se eles procederem à cirurgia, os mesmos dados intraoperatórios e pós-operatórios serão obtidos para o braço de ressecção.

TAMANHO DA AMOSTRA

O objetivo é recrutar 134 participantes para o estudo, que incluirá cerca de 122 no braço de cirurgia primária e 12 no braço PVE. Dos 134 participantes recrutados, estima-se que 112 contribuirão para o objetivo principal.

O cálculo de poder avaliou o impacto do tamanho do estudo simulando uma população hipotética de 1 milhão de pacientes e avaliando a robustez do modelo para estimar o coeficiente beta do modelo de FLR-GC em relação à depuração do ICG. A modelagem foi informada por dados piloto em 29 casos. 10k amostras de 122 pacientes são sorteadas com reposição, gerando distribuições empíricas dos parâmetros. Os resultados demonstraram que, mesmo com a menor precisão simulada, a amostra fixa de 122 é suficiente para obter coeficientes beta confiáveis.

ANÁLISE DE DADOS

A análise estatística será realizada pelo professor Gilthorpe da Universidade de Leeds usando a folha de dados anônima e o pacote de software RStudio (RStudio, Boston, EUA). Uma análise univariada será realizada comparando FLR-GC contra pós-operatório ICG-R15 (objetivo primário) e WL-GC contra pré-operatório ICG-R15 (objetivo secundário). Em segundo lugar, as correlações serão investigadas em uma análise multivariada para determinar se a ressonância magnética agrega valor aos biomarcadores pré-operatórios existentes, quais biomarcadores de ressonância magnética são mais preditivos e para derivar um modelo para prever PHLF. Será então testado se esta pontuação combinada é significativamente pior quando DGE-MRI é removido da previsão. No grupo PVE/ALPPS, as mudanças no volume serão correlacionadas às mudanças na função do FLR entre pré-PVE/pré-ALPPS e pós-PVE/pós-ALPPS.

GESTÃO DE DADOS

Os dados identificáveis ​​não serão acessados ​​por pesquisadores fora da equipe de atendimento clínico e são retidos apenas para controle de qualidade, backup e acompanhamento de quaisquer achados incidentais. Dados de pesquisa anonimizados serão registrados usando a ID do estudo do participante. Os formulários em papel usados ​​para a captura de dados serão armazenados em um local seguro no St James University Hospital. Os dados da pesquisa eletrônica serão armazenados em um registro de estudo do participante em um banco de dados seguro no St James University Hospital e em unidades de rede protegidas por senha configuradas e mantidas pela Universidade de TI. Bancos de dados adicionais serão configurados para reter os dados de origem para processamento posterior, incluindo MRI no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), dados brutos de ICG e lâminas de histopatologia digitalizadas.

Os dados de ressonância magnética serão registrados usando a identificação do paciente no sistema seguro de arquivamento e comunicação de imagens (PACS) do departamento de radiologia. Os relatórios de radiologia de rotina serão recuperados e incluídos no arquivo de estudo anônimo do participante. As imagens de ressonância magnética serão transferidas anonimamente do scanner para o banco de dados DICOM da universidade, onde serão analisadas por um pesquisador para extrair os biomarcadores de imagem relevantes.

Todas as planilhas do Excel com dados de estudo anonimizados serão transferidas para um repositório de dados de longo prazo, onde serão mantidas por um período mínimo de 25 anos. Os dados de origem para MRI e ICG serão retidos indefinidamente em um sistema de gerenciamento de dados de imagem dedicado hospedado pela Universidade para permitir pesquisa secundária, uso educacional e compartilhamento de dados.

DESCOBERTAS INCIDENTAIS E CEGAGEM

Todos os dados coletados para o estudo, exceto os biomarcadores de ressonância magnética calculados e as medições de ICG, são adquiridos como parte da rotina de trabalho e, portanto, estarão disponíveis para a equipe de atendimento clínico por meio dos registros médicos do paciente. Todas as medições de função hepática ICG do dispositivo de clipe de dedo serão revisadas separadamente pelo consultor de hepatologia. Quaisquer achados incomuns serão sinalizados para a equipe de atendimento clínico como achados incidentais e tratados de acordo com as práticas usuais. Para aqueles pacientes que têm uma ressonância magnética extra como parte de sua participação no estudo, essas ressonâncias magnéticas serão revisadas por um radiologista. Quaisquer achados incomuns serão sinalizados para a equipe de atendimento clínico como achados incidentais e tratados de acordo com as práticas usuais. Os biomarcadores de ressonância magnética não validados não serão revisados ​​quanto a achados incidentais ou de outra forma comunicados à equipe de atendimento clínico. Os bolsistas de pesquisa não clínica que trabalham na análise de dados de ressonância magnética e ICG serão cegos para o histórico clínico do paciente e outros testes de função.

RETIRADA DE PARTICIPANTES

Se um paciente decidir retirar seu consentimento para inclusão no estudo a qualquer momento, nenhum dado adicional sobre seus cuidados será coletado. Caso o paciente deseje, os dados coletados até a retirada do consentimento serão destruídos nas lixeiras confidenciais do hospital. Os pacientes que perderem a capacidade de consentir após a inclusão inicial no estudo por motivos não relacionados à cirurgia serão tratados da mesma forma como se tivessem retirado o consentimento. Os dados coletados anteriormente não serão destruídos. Se um paciente não conseguir concluir seu estudo de ressonância magnética por qualquer motivo, ele será automaticamente retirado do estudo. Os dados coletados até o ponto de retirada serão retidos.