Evaluación del riesgo de hepatectomía con resonancia magnética funcional (HEPARIM)

OBJETIVOS

(1) Determinar si DGE-MRI puede mejorar las predicciones de la función hepática posterior a la hepatectomía; (2) para validar las mediciones de la función hepática basadas en DGE-MRI frente a las pruebas de función hepática de referencia; (3a) para determinar si la DGE-MRI preoperatoria puede mejorar las predicciones del PHLF posoperatorio; (3b) desarrollar un modelo de predicción multiparamétrico para el resultado postoperatorio a los 90 días que combine IRM, química clínica e historial del paciente; (3c) Determinar la relación entre el crecimiento volumétrico y funcional del hígado después de la embolización de la vena porta.

RECLUTAMIENTO

Los pacientes considerados para una resección hepática mayor se identificarán en la reunión del equipo multidisciplinario (MDT) hepatobiliar en el St James University Hospital Leeds y se contactarán por teléfono. Los pacientes tendrán al menos 3 días para considerar esta información y, después de eso, el miembro de su equipo de atención clínica se comunicará con ellos para programar la visita inicial. El consentimiento formal por escrito se obtendrá el día de la visita. Si no dan su consentimiento para participar, solo se recopilarán y almacenarán en sus registros médicos las imágenes de resonancia magnética.

VISITA BASE

Se capturará un conjunto de datos inicial que incorporará el historial médico del paciente y las investigaciones actualizadas. Esto se obtendrá a través de una combinación de entrevista con el paciente, revisión de notas en papel y revisión del registro médico electrónico del paciente. Se administrará un formulario de evaluación de seguridad de MRI. Si se encuentra una contraindicación para la resonancia magnética en este punto, se cancelará la visita y se excluirá al paciente del estudio. Se utilizará un cuestionario de seguridad de ICG para excluir a los pacientes con contraindicaciones para el uso de ICG. Los pacientes excluidos de las pruebas de ICG en este punto no serán excluidos del estudio ya que otras medidas de la función hepática seguirán estando disponibles para el análisis de los resultados terciarios.

Se canalizará a los pacientes y se administrará ICG por vía intravenosa como una dosis en bolo de 0,5 mg/kg a través de la cánula. El ICG se reconstituirá con 5 ml de agua para inyección por cada 25 mg de ICG, lo que dará lugar a una dilución de 5 mg de ICG por 1 ml. A continuación, se realizarán mediciones ICG percutáneas en serie utilizando un medidor de aclaramiento ICG con un dispositivo de pinza para el dedo (LiMON; Maquet, Alemania). Los pacientes se acostarán en posición supina y la calibración se realizará antes de que comience la prueba.

Para derivar las concentraciones absolutas de ICG, se tomarán dos muestras de sangre separadas de 2,5 ml cada una, ambas después de la inyección de ICG (preoperatoria). Las muestras se procesarán y almacenarán en una instalación dedicada en el Instituto de Medicina Cardiovascular y Metabólica de Leeds (LICAMM) y se analizarán como un lote al final del estudio. Las muestras restantes se almacenarán durante un máximo de 5 años para medir datos metabolómicos para investigación secundaria. Después de 5 años, las muestras restantes se destruirán de acuerdo con el procedimiento estándar de LICAMM para la eliminación de muestras.

La resonancia magnética se realizará inmediatamente después de la medición de ICG en la resonancia magnética de 3 T por parte de los radiógrafos del departamento. La exploración durará un máximo de 1,5 horas e incluirá la inyección de una dosis estándar de agente de contraste para resonancia magnética gadoxetato (Primovist, Bayer AG). Se utilizará la misma cánula para administrar el contraste de RM que para la prueba de ICG. Otras exploraciones que se realizarán en la misma sesión incluyen imágenes anatómicas ponderadas en T1 y T2, mapeo T2*, mapeo T1, fracción de grasa de densidad de protones.

CIRUGÍA Y SEGUIMIENTO

Después de la visita inicial, algunos pacientes requerirán una nueva discusión en el MDT y todos los pacientes asistirán a una cita clínica preoperatoria. Una proporción de pacientes no progresará a la cirugía debido a la elección del médico o del paciente; estos pacientes no serán seguidos más. Los datos ya recogidos se utilizarán para abordar el objetivo secundario.

Se tomarán medidas intraoperatorias de los segmentos hepáticos resecados, incluido el peso y el volumen (medido mediante el desplazamiento de líquido). Después de la cirugía, los datos obtenidos como parte de la atención intra y postoperatoria estándar del paciente se recopilarán de su historial médico. Esto incluye cualquier análisis de sangre durante el ingreso, las características de la operación, las complicaciones y la duración de la estancia. Se recogerán los resultados de patología. La prueba ICG con el dispositivo de pinza para el dedo se repetirá después de la operación al lado de la cama para determinar un valor de referencia para la función hepática postoperatoria. Esto se realizará el día 1 después de la cirugía si es factible. Se determinará una puntuación PHLF de acuerdo con la definición del Grupo de estudio internacional de cirugía hepática (ISGLS).

Todos los pacientes que se sometieron a cirugía asistirán al hospital para una cita clínica postoperatoria de rutina después de 90 días. Los datos de esta cita serán recopilados por el becario de investigación clínica, incluidas las complicaciones, los reingresos y la mortalidad. Al final del estudio, a los pacientes que lo hayan solicitado se les enviará un resumen de los hallazgos e implicaciones del estudio.

BRAZO PVE/ALPPS

Los pacientes que requieran embolización de la vena porta (PVE) o asociación de partición hepática y ligadura de la vena porta para hepatectomía por etapas (ALPPS) serán reclutados de la misma manera que los participantes en el brazo de resección. Asistirán a la misma visita inicial y a la visita clínica de rutina. Los pacientes pueden rechazar el PVE/ALPPS en este punto, o el médico puede decidir que no es apropiado en la cita clínica. Si esto ocurre y el paciente procede a la cirugía, permanecerá en el estudio. Si no proceden a la cirugía, sus datos se utilizarán para abordar los objetivos secundarios.

Un paciente que proceda a PVE/ALPPS acudirá al hospital para una tomografía computarizada (TC) de rutina después de la primera etapa, y en ese momento se programará una segunda visita de investigación. Esta visita procederá de la misma manera que la visita de referencia. Se volverán a discutir en el MDT y vendrán para una cita clínica preoperatoria. Los pacientes pueden ser considerados no elegibles para la cirugía, o tomar la decisión de no proceder con la cirugía, en cuyo caso sus datos ya recopilados pueden alimentar los objetivos secundarios. Si proceden a la cirugía, se tomarán los mismos datos intraoperatorios y postoperatorios que para el brazo de resección.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

El objetivo es reclutar 134 participantes en el estudio, que incluirá aproximadamente 122 en el brazo de cirugía primaria y 12 en el brazo de PVE. De los 134 participantes reclutados, aproximadamente 112 se incorporarán al objetivo principal.

El cálculo de poder evaluó el impacto del tamaño del estudio simulando una población hipotética de 1 millón de pacientes y evaluando la solidez del modelo para estimar el coeficiente beta del modelo de FLR-GC en relación con la eliminación de ICG. El modelado se basó en datos piloto en 29 casos. Se extraen 10k muestras de 122 pacientes con reemplazo, generando distribuciones empíricas de los parámetros. Los resultados demostraron que incluso con la precisión más pobre simulada, la muestra fija de 122 es suficiente para obtener coeficientes beta confiables.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

El profesor Gilthorpe de la Universidad de Leeds realizará el análisis estadístico utilizando la hoja de datos anonimizados y el paquete de software RStudio (RStudio, Boston, EE. UU.). Se realizará un análisis univariable comparando FLR-GC frente a ICG-R15 posoperatorio (objetivo principal) y WL-GC frente a ICG-R15 preoperatorio (objetivo secundario). En segundo lugar, se investigarán las correlaciones en un análisis multivariable para determinar si la resonancia magnética agrega valor a los biomarcadores preoperatorios existentes, qué biomarcadores de resonancia magnética son más predictivos y derivar un modelo para predecir PHLF. Luego se probará si esta puntuación combinada es significativamente peor cuando DGE-MRI se elimina de la predicción. En el grupo PVE/ALPPS, los cambios en el volumen se correlacionarán con los cambios en función de la FLR entre pre PVE/pre-ALPPS y post-PVE/post-ALPPS.

GESTIÓN DE DATOS

Los investigadores fuera del equipo de atención clínica no accederán a los datos identificables y solo se conservarán para el control de calidad, la copia de seguridad y el seguimiento de cualquier hallazgo incidental. Los datos de investigación anónimos se registrarán utilizando la identificación del estudio del participante. Los formularios en papel utilizados para la captura de datos se almacenarán en un lugar seguro en el Hospital de la Universidad de St James. Los datos de investigación electrónicos se almacenarán en un registro de estudio de participantes en una base de datos segura en el Hospital de la Universidad de St James, y en unidades de red protegidas con contraseña configuradas y mantenidas por TI de la Universidad. Se configurarán bases de datos adicionales para retener los datos de origen para su posterior procesamiento, incluida la resonancia magnética en formato DICOM (Imágenes digitales y comunicaciones en medicina), datos ICG sin procesar y diapositivas de histopatología digitalizadas.

Los datos de resonancia magnética se registrarán utilizando la identificación del paciente en el Sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS) seguro del departamento de radiología. Los informes de radiología de rutina se recuperarán y se incluirán en el archivo de estudio anónimo del participante. Las imágenes de resonancia magnética se transferirán de forma anónima desde el escáner a la base de datos DICOM de la universidad, donde serán analizadas por un investigador para extraer los biomarcadores de imágenes relevantes.

Todas las hojas de Excel con datos anónimos del estudio se transferirán a un repositorio de datos a largo plazo donde se mantendrán durante un mínimo de 25 años. Los datos de origen para MRI e ICG se conservarán indefinidamente en un sistema de gestión de datos de imágenes dedicado alojado por la Universidad para permitir la investigación secundaria, el uso educativo y el intercambio de datos.

HALLAZGOS INCIDENTALES Y CEGAMIENTO

Todos los datos recopilados para el estudio, excepto los biomarcadores de resonancia magnética calculados y las mediciones de ICG, se adquieren como parte del análisis de rutina y, por lo tanto, estarán disponibles para el equipo de atención clínica a través de los registros médicos del paciente. El especialista en hepatología revisará por separado todas las mediciones de la función hepática ICG del dispositivo de pinza para el dedo. Cualquier hallazgo inusual se señalará al equipo de atención clínica como un hallazgo incidental y se tratará de acuerdo con las prácticas habituales. Para aquellos pacientes que tienen una resonancia magnética adicional como parte de su participación en el estudio, estas resonancias magnéticas serán revisadas por un radiólogo. Cualquier hallazgo inusual se señalará al equipo de atención clínica como un hallazgo incidental y se tratará de acuerdo con las prácticas habituales. Los biomarcadores de resonancia magnética no validados no se revisarán en busca de hallazgos incidentales ni se comunicarán de otra manera al equipo de atención clínica. Los becarios de investigación no clínica que trabajan en el análisis de datos de MRI e ICG no conocerán el historial clínico del paciente y otras pruebas de función.

RETIRO DE PARTICIPANTES

Si un paciente decide retirar su consentimiento para la inclusión en el estudio en cualquier momento, no se recopilarán más datos sobre su atención. Si el paciente lo desea, los datos recogidos hasta la retirada del consentimiento serán destruidos en los contenedores de basura confidenciales del hospital. Los pacientes que pierdan su capacidad de consentimiento después de la inclusión inicial en el estudio por razones que no estén relacionadas con su cirugía serán tratados de la misma manera que si hubieran retirado el consentimiento. Los datos recopilados previamente no serán destruidos. Si un paciente no puede completar su estudio de resonancia magnética por cualquier motivo, se lo retirará automáticamente del estudio. Los datos recopilados hasta el momento de la retirada se conservarán.