Samfunnsbasert modell for levering av antiretroviral terapi i Kambodsja

En av utfordringene i den kambodsjanske HIV-responsen er den relativt lave frekvensen av oppbevaring i omsorg og undertrykkelse av viral belastning blant mennesker som lever med HIV på ART. I følge en rapport fra Nasjonalt senter for HIV/AIDS, Dermatologi og STD (NCHADS), ved utgangen av september 2017, var omtrent 98 % (n= 58 268) av personer som lever med HIV diagnostisert i hele landet igangsatt på ART. Av dem var 75 % viralt undertrykt, og 89 % ble beholdt på behandlingen 12 måneder etter behandlingsstart. Tilsvarende fant en nylig studie utført av KHANA Center for Population Research i 11 ART-klinikker over hele landet at frekvensen av viral undertrykkelse blant ungdommer som lever med HIV i alderen 15-17 var 76,8 %.

Til dags dato har ART i Kambodsja kun blitt administrert ved offentlige ART-klinikker. Nasjonalt er det 66 ART-klinikker i 22 av de 25 provinsene. Å ta en tur til en ART-klinikk på månedlig eller annenhver måned for å motta gjentatte resepter utgjør en tung belastning for klientene både i form av tid og penger. Dessuten, som Global Fund Funding Request påpeker (s.7-8), foruten selvstigma, fortsetter mennesker som lever med hiv og nøkkelpopulasjoner å møte stigma og diskriminering i lokalsamfunnene deres, når de får tilgang til helsetjenester og andre tjenester, og på husstandsnivå. Videre, under den nåværende ordningen, er nødvendigheten av at ART-klinikkene skal møte etterspørselen fra alle ART-klienter, inkludert de stabile klientene som besøker annenhver måned, en stor belastning for fasilitetene og tjenesteleverandørene. Færre klientbesøk per gitt tidsramme forventes å hjelpe helsearbeiderne til å bruke mer tid per besøkende klient og forbedre tjenestekvaliteten.

Samfunnsbasert tjenestelevering har vært en integrert del av responsen på HIV i andre deler av verden. Kambodsjas nasjonale HIV-program anerkjenner det viktigste bidraget til en slik tilnærming, inkludert den foreslåtte CAD-modellen. I 2016 anbefalte Verdens helseorganisasjon (WHO) at stabile ART-klienter trygt kan redusere frekvensen av klinikkbesøk, og potensielt motta ART i fellesskapsmiljøer. Forskning fra andre sammenhenger har også antydet at lokalsamfunn kan engasjeres for å gi ART gode resultater. De fleste CAD-modeller har vist seg å redusere byrder for pasienter og helsesystemene, økt oppbevaring i omsorgen og lavere tjenesteleverandørkostnader. KHANA og dets partnere, inkludert NCHADS, mener at en tilpasning av en ART-leveringsmodell som meningsfullt inkluderer fellesskapsbaserte tjenester vil være avgjørende, spesielt ettersom det nasjonale programmet intensiverer saksforskningen og "Behandle alle"-tilnærmingen, for å møte de nasjonale målene .

KHANA har vært leder av landets samfunnsledede HIV-respons og var et av nøkkelmedlemmene i utviklingen av "Consolidated Operational Framework on Community Action Approach to Implement B-IACM for aching 90-90-90 in Kambodsja (Community Action Framework) " av NCHADS. De siste 20 årene har KHANA støttet kapasitetsbyggingen til de HIV-rammede samfunnene, som nå gir uvurderlige bidrag til utformingen av HIV-responsen i Kambodsja. Community Action Framework har som mål å sikre fortsatt deltakelse fra lokalsamfunnene, og dermed styrke helsesystemet og styrke de hiv-rammede miljøene. Det nåværende Global Fund-støttede prosjektet bruker dette rammeverket for å oppdage udiagnostiserte mennesker som lever med HIV ved å fremme HIV-testing og rådgivning i lokalsamfunnene og forbedre HIV-omsorgskaskaden. KHANA ser en mulighet til å utvide dette rammeverkets applikasjon i form av CAD med støtte fra 5%-initiativet.

Community Action Framework har en del om CAD; Det er imidlertid behov for å operasjonalisere denne modellen og demonstrere dens anvendelighet i kambodsjansk kontekst. Det foreslåtte prosjektet vil utvikle en CAD-modell som tar i betraktning bevis og funn fra tidligere studier, den kambodsjanske lokale konteksten og prinsippene satt av det nasjonale HIV-programmet. Som et operativt forskningsprosjekt vil det bli implementert for å nå rundt 2000 mennesker som lever med HIV som er kategorisert som "stabile" (på ART i 12 måneder eller mer, klinisk stabil, uoppdagelig viral belastning) i ni utvalgte ART-klinikker, fem urbane og fire landlige, i de fem provinsene. Totalt vil det etableres 82 fellesskapsbaserte ART-grupper, med cirka 25 medlemmer i hver gruppe. Den utpekte CAW vil koordinere gruppene med teknisk støtte fra fem prosjektassistenter, en per provins.

I arkitekturen til det nåværende Global Fund-støttede prosjektet er Community-Based Prevention, Care and Support (CBPCS) implementert for mennesker som lever med hiv i størst behov og andre målgrupper av arbeidere i sivilsamfunnsorganisasjoner (CSO) ved ART-klinikkene ; dvs. Community Action Counselors (CAC), Facility-Based Workers (FBW) og CAW. De skal bidra til den daglige anleggsvirksomheten og utføre oppsøkende arbeid etter behov. CAW-er er tildelt 37 ART-steder, og deres ansvar vil omfatte: a) å tilby saksbehandling og støtte til mennesker som lever med HIV i de største behovene (f.eks. personer som lever med HIV som nylig er registrert i ART, gravide kvinner, barn under fem år år og ungdom) for å forbedre overholdelse av narkotika, problemer med manglende avtaler eller behandlingssvikt og b) være i kontakt med Village Health Support Groups (VHSG) for å oppmuntre til HIV-testing og rådgivning og spore nye tilfeller. Administrasjonen av CAD passer godt inn i funksjonen til CAW.

Prosjektet er strategiisert rundt tre hovedområder som følger:

1. Bringe ART nærmere menneskene som lever med hiv. Hovedkonseptet til denne innovative CAD-modellen er at det fellesskapsbaserte ART-tilbudet bringer behandlingen nærmere mennesker som lever med hiv. Det er gjort mulig av CAW som bringer ferdigpakket ARV-påfyll og ulike støttetjenester til medlemmene av Community ART Groups. Et teknologibasert verktøy som bruker nettbrett vil bli introdusert til CAW som undervisningsmateriell og overvåkingsverktøy.

   Tilgjengelighet til ARV-distribusjonspunkter er avgjørende for å lykkes med denne ordningen. Derfor vil distribusjonspunktene ligge på de månedlige møtestedene til de lokale selvhjelpsgruppene. Stabile ART-klienter som er medlem av ordningen vil besøke den utpekte ART-klinikken for konsultasjon og virusbelastningsovervåking hver sjette måned. Prosjektet vil også arbeide for å reaktivere det eksisterende spareinitiativet innenfor slike selvhjelpsgrupper for å bidra til slike samfunnsgruppers bærekraft.

   Koblinger til de utpekte ART-klinikkene vil bli styrket gjennom kapasitetsbyggende aktiviteter, coaching og veiledning. Opplæring vil bli gitt til de relevante ART-klinikkene om den nye CAD-modellens overordnede mål og om rollene de vil spille i prosjektgjennomføringen.

   Kjønn, alder og populasjoner er parametere som forventes å bestemme effektiviteten til modellen betydelig. Prosjektet vil ha blandede kjønnsgrupper og befolkningsspesifikke grupper (f.eks. menn, kvinner, transkjønnede kvinner, menn som har sex med menn). Prosjektdesignet vil også vurdere de spesielle behovene til ulike befolkningsgrupper som kvinnelige underholdningsarbeidere (FEWs) og lesbiske, homofile, bifile, transpersoner og intersex (LHBTI) mer bredt.

2. Evaluering, dokumentasjon og formidling av prosjektets funn og erfaringer

Prosjektet vil gi en mulighet til å generere ulike programfunn, bevis og erfaringer, som vil bli dokumentert og formidlet gjennom:

• Rutinemessig datainnsamling for prosjektovervåking og harmonisering med/integrasjon i B-IACM-tilnærmingen og nasjonalt ART-databasesystem.
• Saksstudiedokumentasjon per sted og komparative analyser.
• Presentasjoner på nasjonale hiv/aids tekniske arbeidsgruppemøter for å støtte kunnskapsdeling og replikering av modellen.
• Formidling av funnene nasjonalt til Helsedepartementet og andre nasjonale og internasjonale interessenter for å informere om evidensbaserte politiske dialoger.
• Presentasjoner på nasjonale, regionale og internasjonale vitenskapelige konferanser.
• Driftsrapporter og internasjonale fagfellevurderte publikasjoner.