Gemenskapsbaserad modell för leverans av antiretroviral terapi i Kambodja

En av utmaningarna i det kambodjanska HIV-svaret är den relativt låga andelen retention i vården och virusbelastningsdämpning bland människor som lever med HIV på ART. Enligt en rapport från National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STD (NCHADS), i slutet av september 2017, var cirka 98 % (n= 58 268) av personer som lever med HIV diagnostiserade i hela landet initierade på ART. Av dem var 75 % viralt undertryckta och 89 % behölls på behandlingen 12 månader efter behandlingens start. På liknande sätt fann en nyligen genomförd studie utförd av KHANA Center for Population Research på 11 ART-kliniker över hela landet att graden av virusdämpning bland ungdomar som lever med HIV i åldern 15-17 var 76,8 %.

Hittills har ART i Kambodja endast administrerats på statliga ART-kliniker. Nationellt finns det 66 ART-kliniker i 22 av de 25 provinserna. Att göra en resa till en ART-klinik en gång i månaden eller varannan månad för att få upprepade recept utgör en tung börda för klienterna både i termer av tid och pengar. Dessutom, som Global Fund Funding Request påpekar (s.7-8), utöver självstigma fortsätter människor som lever med hiv och nyckelpopulationer att möta stigmatisering och diskriminering i sina samhällen, när det gäller att få tillgång till hälsa och andra tjänster, och på hushållsnivå. Dessutom, enligt det nuvarande systemet, är nödvändigheten för ART-klinikerna att möta efterfrågan från alla ART-klienter, inklusive de stabila klienterna som besöker varannan månad, en enorm börda för anläggningarna och tjänsteleverantörerna. Färre kundbesök per given tidsram förväntas hjälpa vårdpersonalen att spendera mer tid per besökande kund och förbättra servicekvaliteten.

Samhällsbaserad serviceleverans har varit en integrerad del av svaret på hiv i andra delar av världen. Kambodjas nationella HIV-program erkänner det stora bidraget från ett sådant tillvägagångssätt, inklusive den föreslagna CAD-modellen. Under 2016 rekommenderade Världshälsoorganisationen (WHO) att stabila ART-klienter på ett säkert sätt kan minska frekvensen av klinikbesök och eventuellt få ART i gemenskapsmiljöer. Forskning från andra sammanhang har också föreslagit att samhällen kan engageras för att ge ART goda resultat. De flesta CAD-modeller har visat sig minska bördan för patienter och sjukvårdssystem, ökad kvarhållning i vården och lägre kostnader för tjänsteleverantörer. KHANA och dess partners, inklusive NCHADS, tror att en anpassning av en ART-leveransmodell som på ett meningsfullt sätt inkluderar samhällsbaserade tjänster kommer att vara avgörande, särskilt eftersom det nationella programmet intensifierar ärendesökningen och "Treat All"-metoden för att uppfylla de nationella målen .

KHANA har varit ledare för landets gemenskapsledda HIV-insatser och var en av nyckelmedlemmarna i utvecklingen av "Consolidated Operational Framework on Community Action Approach to Implement B-IACM to achieing 90-90-90 in Kambodja (Community Action Framework) " från NCHADS. Under de senaste 20 åren har KHANA stött kapacitetsuppbyggnaden av de hiv-drabbade samhällena, som nu ger ovärderliga bidrag till utformningen av hiv-svaret i Kambodja. Gemenskapens handlingsram syftar till att säkerställa samhällenas fortsatta deltagande, och på så sätt stärka hälsosystemet och stärka de hiv-drabbade samhällena. Det nuvarande Global Fund-stödda projektet tillämpar detta ramverk för att upptäcka odiagnostiserade personer som lever med HIV genom att främja HIV-testning och rådgivning i samhällena och förbättra HIV-vårdskaskaden. KHANA ser en möjlighet att utöka tillämpningen av detta ramverk i form av CAD med stöd av 5%-initiativet.

Gemenskapens handlingsram har ett avsnitt om CAD; Det finns dock ett behov av att operationalisera denna modell och visa dess tillämpbarhet i det kambodjanska sammanhanget. Det föreslagna projektet kommer att utveckla en CAD-modell som tar hänsyn till bevisen och resultaten från tidigare studier, den lokala kambodjanska kontexten och de principer som fastställts av det nationella HIV-programmet. Som ett operativt forskningsprojekt kommer det att implementeras för att nå cirka 2 000 personer som lever med HIV som kategoriseras som "stabila" (på ART i 12 månader eller mer, kliniskt stabil, oupptäckbar virusmängd) i nio utvalda ART-kliniker, fem urbana och fyra på landsbygden, i de fem provinserna. Totalt kommer 82 community-baserade ART-grupper att etableras, med cirka 25 medlemmar i varje grupp. Den utsedda CAW kommer att samordna grupperna med tekniskt stöd från fem projektassistenter, en per provins.

I arkitekturen för det nuvarande Global Fund-stödda projektet, implementeras Community-Based Prevention, Care and Support (CBPCS) för människor som lever med hiv i störst behov och andra målgrupper av arbetare från civilsamhällesorganisationer (CSO) vid ART-klinikerna ; dvs. Community Action Counselors (CAC), Facility-Based Workers (FBW) och CAW. De kommer att bidra till den dagliga anläggningsverksamheten och utföra uppsökande arbete vid behov. CAWs är tilldelade 37 ART-platser och deras ansvar kommer att omfatta: a) tillhandahållande av ärendehantering och stöd för personer som lever med hiv i största behov (t.ex. personer som lever med hiv som är nyskrivna i ART, gravida kvinnor, barn under fem år år och ungdomar) för att förbättra efterlevnaden av droger, problem med missade tider eller misslyckade behandlingar och b) vara i kontakt med Village Health Support Groups (VHSG) för att uppmuntra HIV-testning och rådgivning och spåra nya fall. Administrationen av CAD passar väl in i CAW:s funktion.

Projektet är inriktat på tre nyckelområden enligt följande:

1. Att föra ART närmare människor som lever med hiv. Den här innovativa CAD-modellens huvudkoncept är att det samhällsbaserade ART-utbudet för behandlingen att komma närmare människor som lever med hiv. Det är möjliggjort av CAW som tar med förpackad ARV-påfyllning och olika supporttjänster till medlemmarna i Community ART Groups. Ett teknikbaserat verktyg som använder surfplattor kommer att introduceras till CAW som utbildningsmaterial och övervakningsverktyg.

   Tillgänglighet för ARV-distributionspunkter är avgörande för framgången för detta system. Därför kommer distributionsställena att finnas på de lokala självhjälpsgruppernas månatliga mötesplatser. Stabila ART-klienter som är medlemmar i programmet kommer att besöka den utsedda ART-kliniken för konsultation och övervakning av viral belastning var sjätte månad. Projektet kommer också att arbeta för att återaktivera det befintliga sparinitiativet inom sådana självhjälpsgrupper för att bidra till sådana samhällsgruppers hållbarhet.

   Kopplingarna till de utsedda ART-klinikerna kommer att stärkas genom kapacitetsbyggande aktiviteter, coachning och mentorskap. Utbildning kommer att ges till relevant ART-klinikpersonal om den nya CAD-modellens övergripande mål och om de roller de kommer att spela i projektimplementeringen.

   Kön, ålder och populationer är parametrar som förväntas avgöra modellens effektivitet signifikant. Projektet kommer att ha blandade könsgrupper och befolkningsspecifika grupper (t.ex. män, kvinnor, transpersoner, män som har sex med män). Projektets utformning kommer också att ta hänsyn till de särskilda behoven hos olika befolkningsgrupper, såsom kvinnliga underhållningsarbetare (FEW) och lesbiska, homosexuella, bisexuella, transpersoner och intersexuella (HBTI) mer allmänt.

2. Utvärdering, dokumentation och spridning av projektets resultat och lärdomar

Projektet kommer att ge en möjlighet att generera olika programresultat, bevis och lärdomar, som kommer att dokumenteras och spridas genom:

• Rutinmässig datainsamling för projektövervakning och harmonisering med/integrering i B-IACM-metoden och det nationella ART-databassystemet.
• Fallstudiedokumentation per plats och jämförande analyser.
• Presentationer vid nationella hiv/aids tekniska arbetsgruppsmöten för att stödja kunskapsdelning och replikering av modellen.
• Spridning av resultaten nationellt till hälsoministeriet och andra nationella och internationella intressenter för att informera om evidensbaserade policydialoger.
• Presentationer vid nationella, regionala och internationella vetenskapliga konferenser.
• Verksamhetsrapporter och internationella peer-reviewed publikationer.