Społeczny model dostarczania terapii antyretrowirusowej w Kambodży

Jednym z wyzwań w odpowiedzi na HIV w Kambodży jest stosunkowo niski wskaźnik pozostawania w opiece i tłumienie wiremii wśród osób żyjących z HIV na ART. Według raportu Narodowego Centrum ds. HIV/AIDS, Dermatologii i STD (NCHADS) do końca września 2017 r. około 98% (n=58 268) osób żyjących ze zdiagnozowanym wirusem HIV w całym kraju rozpoczęto ART. Spośród nich 75% miało supresję wirusową, a 89% kontynuowało leczenie 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Podobnie, niedawne badanie przeprowadzone przez KHANA Center for Population Research w 11 klinikach ART w całym kraju wykazało, że wskaźnik supresji wirusa wśród nastolatków żyjących z HIV w wieku 15-17 lat wynosił 76,8%.

Do tej pory ART w Kambodży było podawane tylko w rządowych klinikach ART. W skali kraju istnieje 66 klinik ART w 22 z 25 województw. Wykonywanie comiesięcznych lub dwumiesięcznych wizyt w poradni ART w celu otrzymania powtarzających się recept jest dużym obciążeniem dla klientów zarówno pod względem czasu, jak i pieniędzy. Poza tym, jak wskazuje Global Fund Funding Request (str. 7-8), oprócz samonapiętnowania, osoby żyjące z HIV i kluczowe populacje nadal spotykają się ze stygmatyzacją i dyskryminacją w swoich społecznościach, w dostępie do opieki zdrowotnej i innych usług oraz na poziom gospodarstwa domowego. Ponadto, w ramach obecnego programu, konieczność zaspokojenia przez kliniki ART zapotrzebowania wszystkich klientów ART, w tym stałych klientów, którzy odwiedzają co dwa miesiące, stanowi ogromne obciążenie dla placówek i usługodawców. Oczekuje się, że mniej wizyt klientów w danym przedziale czasowym pomoże pracownikom służby zdrowia poświęcić więcej czasu na wizytę u klienta i poprawić jakość usług.

Świadczenie usług na poziomie społeczności jest integralną częścią odpowiedzi na HIV w innych częściach świata. Krajowy program HIV Kambodży uznaje duży wkład takiego podejścia, w tym proponowanego modelu CAD. W 2016 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleciła, aby stabilni klienci ART mogli bezpiecznie zmniejszyć częstotliwość wizyt w klinice, potencjalnie otrzymujących ART w środowisku lokalnym. Badania z innych kontekstów sugerują również, że społeczności mogą być zaangażowane w zapewnianie ART z dobrymi wynikami. Wykazano, że większość modeli CAD zmniejsza obciążenia dla pacjentów i systemów opieki zdrowotnej, zwiększa retencję w opiece i obniża koszty usługodawców. KHANA i jej partnerzy, w tym NCHADS, uważają, że dostosowanie modelu dostarczania ART, który w znaczący sposób obejmuje usługi środowiskowe, będzie niezbędne, zwłaszcza że krajowy program intensyfikuje wyszukiwanie przypadków i podejście „Lecz wszystkich”, aby osiągnąć krajowe cele .

KHANA była liderem krajowej odpowiedzi na HIV kierowanej przez społeczność i była jednym z kluczowych członków w opracowywaniu „Skonsolidowanych ram operacyjnych dotyczących podejścia do działań wspólnotowych w celu wdrożenia B-IACM w celu osiągnięcia 90-90-90 w Kambodży (ramowe działania społeczności) " firmy NCHADS. Przez ostatnie 20 lat KHANA wspierała budowanie potencjału społeczności dotkniętych wirusem HIV, które teraz wnoszą nieoceniony wkład w projektowanie odpowiedzi na HIV w Kambodży. Wspólnotowe Ramy Działania mają na celu zapewnienie stałego uczestnictwa społeczności, wzmacniając w ten sposób system opieki zdrowotnej i wzmacniając pozycję społeczności dotkniętych wirusem HIV. Obecny projekt wspierany przez Globalny Fundusz stosuje te ramy do wykrywania niezdiagnozowanych osób żyjących z HIV poprzez promowanie testów na obecność wirusa HIV i poradnictwo w społecznościach oraz usprawnienie kaskady opieki nad HIV. KHANA widzi szansę na rozszerzenie zastosowania tego frameworka w postaci CAD przy wsparciu Inicjatywy 5%.

Wspólnotowe ramy działania zawierają sekcję dotyczącą CAD; istnieje jednak potrzeba operacjonalizacji tego modelu i wykazania jego przydatności w kontekście kambodżańskim. Proponowany projekt opracuje model CAD, biorąc pod uwagę dowody i ustalenia z poprzednich badań, lokalny kontekst Kambodży oraz zasady określone przez krajowy program HIV. Jako operacyjny projekt badawczy zostanie wdrożony w celu dotarcia do około 2000 osób żyjących z HIV, które zostały sklasyfikowane jako „stabilne” (poddawane ART przez 12 miesięcy lub dłużej, klinicznie stabilne, niewykrywalne miano wirusa) w dziewięciu wybranych klinikach ART, pięciu miejskich i cztery wiejskie, w pięciu prowincjach. W sumie zostaną utworzone 82 społecznościowe grupy ART, po około 25 członków w każdej grupie. Wyznaczony CAW będzie koordynował pracę grup przy wsparciu technicznym pięciu asystentów projektu, po jednym na prowincję.

W architekturze obecnego projektu wspieranego przez Global Fund, Community-Based Prevention, Care and Support (CBPCS) są realizowane dla osób żyjących z HIV w największych potrzebach i innych populacji docelowych przez pracowników organizacji społeczeństwa obywatelskiego (CSO) w klinikach ART ; tj. Doradcy ds. Działań Społecznych (CAC), Pracownicy Facility-Based Workers (FBW) i CAW. Będą uczestniczyć w codziennych czynnościach placówki i w razie potrzeby wykonywać prace informacyjne. CAW są przydzielone do 37 ośrodków ART, a ich obowiązki będą obejmować: a) zarządzanie przypadkami i wsparcie dla osób żyjących z HIV w największych potrzebach (np. lat i młodzieży) w celu poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich, opuszczonych terminów wizyt lub niepowodzeń leczenia oraz b) kontakt z wiejskimi grupami wsparcia zdrowia (VHSG) w celu zachęcenia do testów na obecność wirusa HIV i poradnictwa oraz śledzenia nowych przypadków. Administracja CAD dobrze wpisuje się w funkcję CAW.

Strategia projektu obejmuje trzy kluczowe obszary:

1. Zbliżanie ART do ludzi żyjących z HIV Główną ideą tego innowacyjnego modelu CAD jest to, że świadczenie ART oparte na społeczności przybliża leczenie ludziom żyjącym z HIV. Jest to możliwe dzięki CAW, które zapewnia członkom wspólnotowych grup ART pakiety uzupełniające leków ARV i różne usługi wsparcia. Narzędzie oparte na technologii wykorzystujące tablety zostanie wprowadzone do CAW jako materiały edukacyjne i narzędzia monitoringu.

   Dostępność punktów dystrybucji ARV ma kluczowe znaczenie dla powodzenia tego programu. Dlatego punkty dystrybucji będą zlokalizowane w miejscach comiesięcznych spotkań lokalnych grup samopomocy. Stabilni klienci ART, którzy są członkami programu, będą co sześć miesięcy odwiedzać wyznaczoną klinikę ART w celu konsultacji i monitorowania miana wirusa. Projekt będzie również działał na rzecz reaktywacji istniejącej inicjatywy oszczędnościowej w ramach takich grup samopomocy, aby przyczynić się do trwałości takich grup społecznych.

   Powiązania z wyznaczonymi klinikami ART zostaną wzmocnione poprzez działania na rzecz budowania potencjału, coaching i mentoring. Odpowiedni personel kliniki ART zostanie przeszkolony w zakresie ogólnych celów nowego modelu CAD oraz ról, jakie będą odgrywać we wdrażaniu projektu.

   Płeć, wiek i populacje to parametry, od których oczekuje się, że będą znacząco determinować skuteczność modelu. Projekt obejmie grupy mieszane płci i grupy specyficzne dla danej populacji (np. mężczyźni, kobiety, kobiety transpłciowe, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami). Projekt projektu uwzględni również w szerszym zakresie specjalne potrzeby różnych grup ludności, takich jak kobiety pracujące w branży rozrywkowej (FEW) oraz lesbijki, geje, osoby biseksualne, transpłciowe i interseksualne (LGBTI).

2. Ocena, dokumentacja i rozpowszechnianie wyników projektu i wyciągniętych wniosków

Projekt zapewni możliwość wygenerowania różnych ustaleń programu, dowodów i wyciągniętych wniosków, które zostaną udokumentowane i rozpowszechnione poprzez:

• Rutynowe gromadzenie danych w celu monitorowania projektów i harmonizacji z/integracją podejścia B-IACM i krajowego systemu baz danych ART.
• Dokumentacja studium przypadku dla każdego miejsca i analizy porównawcze.
• Prezentacje na spotkaniach krajowych technicznych grup roboczych ds. HIV/AIDS w celu wspierania dzielenia się wiedzą i powielania modelu.
• Rozpowszechnianie ustaleń na szczeblu krajowym wśród Ministerstwa Zdrowia oraz innych krajowych i międzynarodowych interesariuszy w celu informowania dialogów politycznych opartych na dowodach.
• Wystąpienia na krajowych, regionalnych i międzynarodowych konferencjach naukowych.
• Raporty operacyjne i międzynarodowe recenzowane publikacje.