Modèle communautaire de prestation de thérapie antirétrovirale au Cambodge

L'un des défis de la riposte cambodgienne au VIH est le taux relativement faible de rétention dans les soins et de suppression de la charge virale chez les personnes vivant avec le VIH sous TAR. Selon un rapport du National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STD (NCHADS), fin septembre 2017, environ 98 % (n = 58 268) des personnes vivant avec le VIH diagnostiquées dans tout le pays avaient été mises sous TAR. Parmi eux, 75 % étaient viralement supprimés et 89 % étaient restés sous traitement 12 mois après le début du traitement. De même, une étude récente menée par le KHANA Center for Population Research dans 11 cliniques de TAR à travers le pays a révélé que le taux de suppression virale chez les adolescents vivant avec le VIH âgés de 15 à 17 ans était de 76,8 %.

À ce jour, l'ART au Cambodge n'a été administré que dans les cliniques gouvernementales d'ART. À l'échelle nationale, il existe 66 cliniques de TAR dans 22 des 25 provinces. Se rendre dans une clinique de TAR tous les mois ou tous les deux mois pour recevoir des prescriptions répétées représente une lourde charge pour les clients en termes de temps et d'argent. En outre, comme le souligne la demande de financement du Fonds mondial (pp.7-8), outre l'autostigmatisation, les personnes vivant avec le VIH et les populations clés continuent d'être confrontées à la stigmatisation et à la discrimination dans leurs communautés, dans l'accès aux services de santé et autres, et au niveau du ménage. De plus, dans le cadre du programme actuel, la nécessité pour les cliniques de TAR de répondre à la demande de tous les clients du TAR, y compris les clients stables qui visitent tous les deux mois, représente un énorme fardeau pour les établissements et les prestataires de services. Moins de visites de clients par période donnée devraient aider les agents de santé à passer plus de temps par client en visite et à améliorer la qualité des services.

La prestation de services communautaires fait partie intégrante de la riposte au VIH dans d'autres parties du monde. Le programme national de lutte contre le VIH du Cambodge reconnaît la contribution majeure d'une telle approche, y compris le modèle CAO proposé. En 2016, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé que les clients stables sous TAR puissent réduire en toute sécurité la fréquence des visites à la clinique, recevant potentiellement un TAR en milieu communautaire. Des recherches menées dans d'autres contextes ont également suggéré que les communautés peuvent être engagées pour fournir des ART avec de bons résultats. Il a été démontré que la plupart des modèles CAO réduisent les charges pour les patients et les systèmes de santé, augmentent la rétention dans les soins et réduisent les coûts des prestataires de services. KHANA et ses partenaires, y compris le NCHADS, estiment qu'une adaptation d'un modèle de prestation de TAR qui inclut de manière significative des services communautaires sera essentielle, d'autant plus que le programme national intensifie la recherche de cas et l'approche «Treat All», pour atteindre les objectifs nationaux .

KHANA a été un chef de file de la riposte au VIH menée par la communauté du pays et a été l'un des membres clés de l'élaboration du "Cadre opérationnel consolidé sur l'approche d'action communautaire pour mettre en œuvre le B-IACM en vue d'atteindre 90-90-90 au Cambodge (Cadre d'action communautaire) " du NCHADS. Au cours des 20 dernières années, KHANA a soutenu le renforcement des capacités des communautés touchées par le VIH, qui apportent désormais des contributions inestimables à la conception de la riposte au VIH au Cambodge. Le cadre d'action communautaire vise à assurer la participation continue des communautés, renforçant ainsi le système de santé et autonomisant les communautés touchées par le VIH. Le projet actuel soutenu par le Fonds mondial applique ce cadre pour détecter les personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées en promouvant le dépistage du VIH et le conseil dans les communautés et en améliorant la cascade de soins du VIH. KHANA voit une opportunité d'étendre l'application de ce cadre sous forme de CAO avec le soutien de l'Initiative 5%.

Le cadre d'action communautaire comporte une section sur le DAO ; cependant, il est nécessaire d'opérationnaliser ce modèle et de démontrer son applicabilité dans le contexte cambodgien. Le projet proposé développera un modèle CAO en tenant compte des preuves et des conclusions d'études antérieures, du contexte local cambodgien et des principes établis par le programme national de lutte contre le VIH. En tant que projet de recherche opérationnelle, il sera mis en œuvre pour atteindre environ 2 000 personnes vivant avec le VIH qui sont classées comme « stables » (sous TAR depuis 12 mois ou plus, cliniquement stables, charge virale indétectable) dans neuf cliniques de TAR sélectionnées, cinq cliniques urbaines et quatre ruraux, dans les cinq provinces. Au total, 82 groupes communautaires de TAR seront établis, avec environ 25 membres dans chaque groupe. Le TCA désigné coordonnera les groupes avec le soutien technique de cinq assistants de projet, un par province.

Dans l'architecture du projet actuel soutenu par le Fonds mondial, la prévention, les soins et le soutien à base communautaire (CBPCS) sont mis en œuvre pour les personnes vivant avec le VIH dans les plus grands besoins et d'autres populations cibles par les travailleurs des organisations de la société civile (OSC) dans les cliniques de TAR. ; c'est-à-dire les conseillers en action communautaire (CAC), les travailleurs en établissement (FBW) et les TCA. Ils contribueront aux activités quotidiennes de l'établissement et effectueront un travail de proximité au besoin. Les CAW sont affectés à 37 sites de TAR, et leurs responsabilités comprendront : a) la gestion des cas et le soutien aux personnes vivant avec le VIH qui en ont le plus besoin (par exemple, les personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites au TAR, les femmes enceintes, les enfants de moins de cinq ans ans et adolescents) pour améliorer l'observance thérapeutique, les problèmes de rendez-vous manqués ou l'échec du traitement et b) être en contact avec les groupes villageois de soutien à la santé (VHSG) pour encourager le dépistage et le conseil en matière de VIH et rechercher de nouveaux cas. L'administration du CAD cadre bien avec la fonction du CAW.

Le projet s'articule autour de trois axes clés comme suit :

1. Rapprocher le TAR des personnes vivant avec le VIH Le concept principal de ce modèle innovant de CAO est que la fourniture communautaire du TAR rapproche le traitement des personnes vivant avec le VIH. Il est rendu possible par les TCA qui apportent des recharges d'ARV préemballées et divers services de soutien aux membres des groupes communautaires de TAR. Un outil technologique utilisant des tablettes sera présenté au CAW en tant que matériel pédagogique et outil de suivi.

   L'accessibilité des points de distribution d'ARV est cruciale pour le succès de ce programme. Par conséquent, les points de distribution seront situés sur les lieux de rencontre mensuels des groupes d'entraide locaux. Les clients stables sous TAR qui sont membres du programme se rendront tous les six mois dans la clinique de TAR désignée pour une consultation et un suivi de la charge virale. Le projet s'emploiera également à réactiver l'initiative d'épargne existante au sein de ces groupes d'entraide afin de contribuer à la pérennité de ces groupes communautaires.

   Les liens avec les cliniques de TAR désignées seront renforcés grâce à des activités de renforcement des capacités, de coaching et de mentorat. Une formation sera dispensée aux membres concernés du personnel de la clinique ART sur les objectifs généraux du nouveau modèle CAD et sur les rôles qu'ils joueront dans la mise en œuvre du projet.

   Le sexe, l'âge et les populations sont des paramètres qui devraient déterminer de manière significative l'efficacité du modèle. Le projet aura des groupes mixtes et des groupes spécifiques à la population (par exemple, hommes, femmes, femmes transgenres, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes). La conception du projet tiendra également compte des besoins particuliers de différents groupes de population tels que les travailleuses du divertissement (FEW) et les lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres et intersexués (LGBTI) plus largement.

2. Évaluation, documentation et diffusion des résultats du projet et des leçons apprises

Le projet fournira l'occasion de générer diverses conclusions, preuves et enseignements tirés du programme, qui seront documentés et diffusés par :

• Collecte de données de routine pour le suivi du projet et l'harmonisation avec/l'intégration dans l'approche B-IACM et le système national de base de données ART.
• Documentation des études de cas par site et analyses comparatives.
• Présentations lors des réunions nationales du groupe de travail technique sur le VIH/sida pour soutenir le partage des connaissances et la reproduction du modèle.
• Diffusion des résultats à l'échelle nationale au ministère de la Santé et à d'autres parties prenantes nationales et internationales pour éclairer les dialogues politiques fondés sur des données probantes.
• Présentations lors de conférences scientifiques nationales, régionales et internationales.
• Rapports opérationnels et publications internationales à comité de lecture.