Modelo de Base Comunitária para Fornecimento de Terapia Antirretroviral no Camboja

Um dos desafios na resposta cambojana ao HIV é a taxa relativamente baixa de retenção nos cuidados e supressão da carga viral entre pessoas vivendo com HIV em TARV. Segundo relatório do National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STD (NCHADS), até o final de setembro de 2017, aproximadamente 98% (n= 58.268) das pessoas vivendo com HIV diagnosticadas em todo o país iniciaram a TARV. Destes, 75% foram suprimidos viralmente e 89% foram mantidos no tratamento 12 meses após o início do tratamento. Da mesma forma, um estudo recente conduzido pelo Centro de Pesquisa Populacional KHANA em 11 clínicas de TARV em todo o país descobriu que a taxa de supressão viral entre adolescentes vivendo com HIV de 15 a 17 anos foi de 76,8%.

Até o momento, o TARV no Camboja foi administrado apenas nas clínicas de TARV do governo. A nível nacional, existem 66 Clínicas de ART em 22 das 25 províncias. Fazer uma viagem mensal ou bimestral a uma clínica de ART para receber prescrições repetidas representa um fardo pesado para os clientes em termos de tempo e dinheiro. Além disso, como aponta a Solicitação de Financiamento do Fundo Global (pp.7-8), além do auto-estigma, as pessoas vivendo com HIV e as populações-chave continuam a enfrentar estigma e discriminação em suas comunidades, no acesso à saúde e outros serviços, e no nível doméstico. Além disso, sob o esquema atual, a necessidade de as clínicas de ART atenderem a demanda de todos os clientes de ART, incluindo os clientes estáveis ​​que visitam bimestralmente, é um grande fardo para as instalações e os prestadores de serviços. Espera-se que menos visitas a clientes por determinado período de tempo ajudem os profissionais de saúde a passar mais tempo por cliente em visita e a melhorar a qualidade do serviço.

A prestação de serviços com base na comunidade tem sido parte integrante da resposta ao HIV em outras partes do mundo. O programa nacional de HIV do Camboja reconhece a maior contribuição de tal abordagem, incluindo o modelo CAD proposto. Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou que os clientes estáveis ​​de TARV pudessem reduzir com segurança a frequência de visitas clínicas, potencialmente recebendo TARV em ambientes comunitários. Pesquisas de outros contextos também sugeriram que as comunidades podem ser engajadas para fornecer bons resultados de ART. A maioria dos modelos de CAD demonstrou reduzir os encargos para os pacientes e os sistemas de saúde, aumentar a retenção no atendimento e reduzir os custos do provedor de serviços. A KHANA e seus parceiros, incluindo o NCHADS, acreditam que será essencial uma adaptação de um modelo de fornecimento de TAR que inclua de forma significativa serviços baseados na comunidade, especialmente porque o programa nacional intensifica a busca de casos e a abordagem "Tratar Todos", para atender às metas nacionais .

KHANA tem sido um líder da resposta ao HIV liderada pela comunidade do país e foi um dos principais membros no desenvolvimento da "Estrutura Operacional Consolidada sobre Abordagem de Ação Comunitária para Implementar B-IACM para alcançar 90-90-90 no Camboja (Estrutura de Ação Comunitária) " do NCHADS. Nos últimos 20 anos, KHANA apoiou a capacitação das comunidades afetadas pelo HIV, que agora trazem contribuições inestimáveis ​​para o desenho da resposta ao HIV no Camboja. O Quadro de Ação Comunitária visa garantir a participação contínua das comunidades, fortalecendo assim o sistema de saúde e capacitando as comunidades afetadas pelo HIV. O atual projeto apoiado pelo Fundo Global aplica essa estrutura para detectar pessoas não diagnosticadas vivendo com HIV, promovendo testes e aconselhamento de HIV nas comunidades e melhorando a cascata de atendimento ao HIV. A KHANA vê uma oportunidade de estender a aplicação desta estrutura na forma de CAD com o apoio da Iniciativa de 5%.

O Community Action Framework tem uma seção sobre CAD; entretanto, há necessidade de operacionalizar esse modelo e demonstrar sua aplicabilidade no contexto cambojano. O projeto proposto desenvolverá um modelo CAD considerando as evidências e descobertas de estudos anteriores, o contexto local do Camboja e os princípios estabelecidos pelo programa nacional de HIV. Como um projeto de pesquisa operacional, será implementado para atingir aproximadamente 2.000 pessoas vivendo com HIV classificadas como 'estáveis' (em TARV por 12 meses ou mais, clinicamente estáveis, carga viral indetectável) em nove clínicas de TARV selecionadas, cinco urbanas e quatro rurais, nas cinco províncias. No total, serão estabelecidos 82 grupos de TARV baseados na comunidade, com aproximadamente 25 membros em cada grupo. O CAW designado coordenará os grupos com apoio técnico de cinco assistentes de projeto, um por província.

Na arquitetura do atual projeto apoiado pelo Fundo Global, a Prevenção, Cuidado e Apoio Baseados na Comunidade (CBPCS) são implementados para pessoas vivendo com HIV em maiores necessidades e outras populações-alvo por trabalhadores de organizações da sociedade civil (OSC) nas clínicas de ART ; ou seja, Conselheiros de Ação Comunitária (CAC), Trabalhadores Baseados nas Instalações (FBW) e CAW. Eles contribuirão para as atividades diárias das instalações e realizarão trabalhos de divulgação conforme necessário. Os CAWs são atribuídos a 37 locais de TARV e suas responsabilidades incluirão: a) provisão de gerenciamento de casos e apoio para pessoas vivendo com HIV com maiores necessidades (por exemplo, pessoas vivendo com HIV que se inscreveram recentemente em TARV, mulheres grávidas, crianças menores de cinco anos anos e adolescentes) para melhorar a adesão aos medicamentos, problemas de falta de consulta ou falha no tratamento e b) estar em contato com os Grupos de Apoio à Saúde da Aldeia (VHSG) para incentivar o teste e aconselhamento de HIV e rastrear novos casos. A administração do CAD se encaixa bem na função do CAW.

O projeto é estrategizado em torno de três áreas principais, como segue:

1. Aproximando o TARV das pessoas que vivem com HIV O conceito principal desse modelo inovador de CAD é que o fornecimento de TARV baseado na comunidade aproxima o tratamento das pessoas vivendo com HIV. É possibilitado pelo CAW que traz recarga de ARV pré-embalada e vários serviços de apoio aos membros dos Grupos Comunitários de ART. Uma ferramenta baseada em tecnologia usando tablets será introduzida no CAW como material educacional e ferramentas de monitoramento.

   A acessibilidade dos pontos de distribuição de ARV é crucial para o sucesso deste esquema. Assim, os pontos de distribuição estarão localizados nos locais de encontro mensal dos grupos de autoajuda locais. Os clientes estáveis ​​de TAR que são membros do esquema visitarão a clínica de ART designada para consulta e monitoramento de carga viral a cada seis meses. O projeto também trabalhará para reativar a iniciativa de poupança existente dentro desses grupos de autoajuda para contribuir com a sustentabilidade desses grupos comunitários.

   As ligações com as clínicas de ART designadas serão fortalecidas por meio de atividades de capacitação, treinamento e orientação. O treinamento será fornecido aos funcionários relevantes da clínica de ART sobre os objetivos gerais do novo modelo CAD e sobre as funções que desempenharão na implementação do projeto.

   Sexo, idade e populações são parâmetros que devem determinar significativamente a eficácia do modelo. O projeto terá grupos mistos e grupos populacionais específicos (por exemplo, homens, mulheres, mulheres transgênero, homens que fazem sexo com homens). A concepção do projeto também considerará as necessidades especiais de diferentes grupos populacionais, como mulheres trabalhadoras do entretenimento (FEWs) e lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros e intersexuais (LGBTI) de forma mais ampla.

2. Avaliação, documentação e divulgação dos resultados do projeto e lições aprendidas

O projeto proporcionará uma oportunidade para gerar vários resultados do programa, evidências e lições aprendidas, que serão documentadas e divulgadas por meio de:

• Coleta de dados de rotina para monitoramento e harmonização do projeto com/integração na abordagem B-IACM e no sistema nacional de banco de dados de ART.
• Documentação de estudo de caso por local e análises comparativas.
• Apresentações em reuniões nacionais do Grupo de Trabalho Técnico de HIV/AIDS para apoiar o compartilhamento de conhecimento e a replicação do modelo.
• Divulgação dos resultados nacionalmente para o Ministério da Saúde e outras partes interessadas nacionais e internacionais para informar os diálogos políticos baseados em evidências.
• Apresentações em congressos científicos nacionais, regionais e internacionais.
• Relatórios operacionais e publicações internacionais revisadas por pares.