Hjemmebesøk fra geRiatrisk team etter hoftebrudd (REFIT)

Blant eldre individer er fall en sterk prediktor for skrøpelighet, sykelighet og dødelighet og kan forårsake brudd. Mange eldre pasienter opplever tilbakevendende fall, ytterligere funksjonsnedgang og reinnleggelse innen de første tre månedene. Fallrelaterte besøk på sykehuset representerer derfor et "rødt flagg", men er også en mulighet for målrettet intervensjon og forebygging av fremtidige fall. Mange eldre pasienter behandles imidlertid kun for fallrelaterte skader og skrives ut uten fallrisikovurdering eller evaluering, og det er derfor behov for oppfølging med målrettet fallvurdering og intervensjon for å forhindre ytterligere fall.

Det foreliggende prosjektet har således som mål å undersøke effekten av hjemmebesøksoppfølging av eldre skrøpelige pasienter utskrevet fra ortopedisk avdeling med hoftebrudd. Videre skal vi utforske effekten av et tverrsektorielt samarbeid mellom sykehus og kommune i pasientenes hjem for å forebygge fall, reinnleggelser, legemiddelrelaterte bivirkninger og fysisk dekondisjonering hos gamle skrøpelige pasienter.

Denne studien er en intervensjonsstudie. Intervensjonen vil bestå av et hjemmebesøk innen ti hverdager etter utskrivelsen, hvor det vil bli utført en omfattende geriatrisk utredning (CGA). Teamet som utfører CGA består av en geriatrisk lege og en erfaren geriatrisk sykepleier. CGA er en helhetsvurdering av pasienten som tar hensyn til; tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av komorbiditet, ernæringstilstand, kognitiv og funksjonell status, gjennomgang av aktuelle medisiner og sosiale tiltak. Hensikten er å stabilisere og optimalisere nåværende så vel som kroniske tilstander, og redusere sannsynligheten for uønskede hendelser og fall, og å sikre inngrep eller endringer vedvarer gjennom overgangen fra sekundær- til primærhelsevesenet. Vurderingen kan føre til flere inngrep, inkludert; medisingjennomgang (ny medisin, endring i nåværende eller seponering), igangsetting av ernæringsinnsats eller kontakt til ernæringsfysiolog, henvisning til andre helsetjenester (poliklinikk, sykehus, eller allmennlege), henvisning til fysioterapi og/eller ergoterapi eller optimalisering av hjemmetjenesten.

Pasienter randomisert til kontrollgruppen vil få standardbehandling, der påfølgende behov for legetjeneste eller økt hjemmehjelp vil kreve kontakt med fastlegen eller kommunen, etter pasientens initiativ.