Denne siden ble automatisk oversatt og nøyaktigheten av oversettelsen er ikke garantert. Vennligst referer til engelsk versjon for en kildetekst.

Implementering og testing av en e-helse-integrert modell for omsorg for pasienter som mottar allogen stamcelletransplantasjon: SMILe-prosjektet

24. november 2022 oppdatert av: Sabina De Geest, University of Basel

Mot implementering av en integrert omsorgsmodell i langsiktig oppfølging etter allogen hematopoietisk stamcelletransplantasjon fasilitert av e-helseteknologi (SMILe-prosjektet) - en vitenskapelig studie av effektivitetsimplementering

Tallrike publikasjoner krever innovasjon basert på integrerte omsorgsprinsipper, investering i selvledelse og bruk av e-helse for å forbedre resultatene for allogen stamcelletransplantasjon (alloSCT). Mens e-helsestøttede integrerte omsorgsmodeller er effektive, forblir implementeringen i den virkelige verden unnvikende.

Den nyutviklede SMILe-Integrated Care Model (ICM) er den første teoribaserte e-helsestøttede integrerte omsorgsmodellen for alloSCT-pasienter. SMILe-ICM inkluderer fire selvstyringsmoduler (dvs. overvåking og oppfølging, medisinering, infeksjonsforebygging, fysisk aktivitet) og kombinerer en menneskelig rolle, dvs. en omsorgskoordinator (CC), med en teknologisk komponent (dvs. SMILeApp). Pasienter overvåker og overfører symptomer og helseatferd til sin CC, som støtter dem i selvbehandling og håndtering av komplikasjoner.

Innebygd i implementeringsvitenskapelig metodikk, tar vi sikte på å implementere og teste SMILe-ICM ved Universitetssykehuset Basel (USB) i det første året etter alloSCT ved å evaluere effektivitet, implementeringsresultater og implementeringsvei.

En hybrid 1 effektivitet-implementering randomisert kontrollert studie vil inkludere 80 voksne alloSCT pasienter som blir transplantert og fulgt opp på USB, har grunnleggende tyskkunnskaper og gir skriftlig informert samtykke. Pasienter med fysiske eller psykiske forhold som begrenser bruken av SMILeApp vil bli ekskludert. Omtrent ti dager før alloSCT vil en stratifisert randomisering basert på deltakernes kliniske risikoskåre tildele pasienter 1:1 til kontroll (CG) eller intervensjonsgruppe (IG). CG vil motta vanlig behandling; IG vil motta SMILe-ICM over ett år med 12 CC-besøk og kontinuerlig bruk av SMILeApp. Re-hospitaliseringsrate (primært utfall), totale helseutnyttelseskostnader, akutte og kroniske GvHD-episoder og overlevelse vil bli vurdert ved hjelp av journaler. Medisinoverholdelse vil bli vurdert via BAASIS©-skalaen, behandlingsbyrde via PETS©, helserelatert livskvalitet via EQ-5D-5L©. Implementeringsresultater vil bli vurdert via spørreskjemaer og implementeringsveien via kvalitative fokusgrupper, hver fra pasient- og CC-perspektiv. Pasientene vil bli fulgt opp 3 måneder etter avsluttet intervensjon. Intention-to-treat og per-protokoll-analyser vil bli utført ved å bruke hastighetsforholdet ved ubetinget maksimal sannsynlighetsestimering (Wald) for det primære resultatet. Kvalitative data vil bli analysert ved hjelp av tankekartleggingsteknikker og tematisk analyse.

Studieoversikt

Status

Aktiv, ikke rekrutterende

Detaljert beskrivelse

Bakgrunn. Tallrike publikasjoner krever innovasjon basert på integrerte omsorgsprinsipper, investering i selvledelse og bruk av e-helse for å forbedre resultatene for allogen stamcelletransplantasjon (alloSCT), pasienter med komplekse omsorgsbehov og flere sykeligheter. Mens e-helsestøttede integrerte omsorgsmodeller er effektive, forblir implementering og bærekraft i den virkelige verden unnvikende. Ved å kombinere implementeringsvitenskap med data- og atferdsvitenskapelige metoder, vil vi implementere og evaluere den nyutviklede SMILe-integrerte omsorgsmodellen (SMILe-ICM) for alloSCT-pasienter, med sikte på å redusere førsteårs post-alloSCT re-innleggelser.

SMILe-ICM er den første teoribaserte, omfattende e-helsestøttede integrerte omsorgsmodellen. Utviklet ved å kombinere ulike metodiske tilnærminger, adresserer det alloSCT-behov på en omfattende måte ved å optimalisere omsorgskoordinering og omsorgsprosesser, og ved å redusere responstiden i tilfeller der pasientens tilstand forverres hjemme. SMILe-ICM inkluderer fire pleiemoduler for selvledelse (dvs. overvåking og oppfølging, medisinoverholdelse, infeksjonsforebygging, fysisk aktivitet) og kombinerer en menneskelig rolle som nylig er integrert i SCT-teamet, dvs. en omsorgskoordinator (CC), med en teknologisk komponent (dvs. SMILeApp). Pasientenes symptomer og helseatferd overvåkes og overføres, etter behov, til deres CC, som støtter dem i deres selvbehandling. Ved siden av alloSCT-teamet håndterer CC komplikasjoner basert på omsorgsalgoritmer. Dermed er SMILe-ICM rettet mot alloSCT-pasienters kliniske og atferdsmessige kort- (f.eks. infeksjoner) og mellomlangsiktige utfall (f.eks. overholdelse, behandlingsbyrde, GVHD). Vårt SMILe-ICM pilotarbeid indikerer akseptabilitet, gjennomførbarhet og teknologisk ytelse på høyt nivå.

Hensikt. Innebygd i implementeringsvitenskapelig metodikk, tar vi sikte på å implementere og teste SMILe-ICM ved Universitetssykehuset Basel (USB) i det første året etter alloSCT. I tillegg til å målrette ett primært resultat, re-hospitaliseringsfrekvens, vil våre sekundære resultater inkludere effektivitet (f.eks. helsekostnader, medisinoverholdelse) og implementeringsresultater (f.eks. akseptabilitet, troskap). Vi vil også beskrive og evaluere implementeringsveien vår. Pasientene vil bli fulgt opp 3 måneder etter avsluttet intervensjonsperiode.

Metoder. En hybrid 1 effektivitet-implementering randomisert kontrollert studie vil inkludere 80 voksne alloSCT-pasienter fra USB-avdelingen for hematologi som blir transplantert og fulgt opp på USB, har grunnleggende tyskkunnskaper og grunnleggende datakunnskaper, og som gir skriftlig informert samtykke. Pasienter med fysiske eller psykiske forhold som begrenser deres bruk av SMILe-ICMs teknologikomponent vil bli ekskludert. Omtrent ti dager før den planlagte alloSCT, vil en stratifisert randomisering (basert på deltakernes kliniske risikoskår) tildele pasienter 1:1 til kontrollgruppen (CG) eller SMILe-ICM intervensjonsgruppen (IG). CG vil motta vanlig behandling; IG vil motta SMILe-ICM (se ovenfor) over ett år med 12 planlagte CC-besøk og kontinuerlig bruk av SMILeApp. Reinnleggelsesraten (primært utfall) og totale helseutnyttelseskostnader (betalers perspektiv) vil bli vurdert ved hjelp av journaler. Medisinoverholdelse vil bli vurdert via BAASIS©-skalaen, behandlingsbyrde via PETS©-skalaen, helserelatert livskvalitet via EQ-5D-5L© (verdi satt for Tyskland EQ-VT v. 2.0-kvalitetsjusterte leveår) ), og akutte og kroniske GvHD-episoder og overlevelse via medisinske journaler. Implementeringsresultater vil bli vurdert fra både pasient- og CC-perspektiv via spørreskjemaer og implementeringsveien via kvalitative datainnsamlingsteknikker (dvs. fokusgrupper med pasienter, klinikere). Kvantitative data vil bli samlet inn ved hjelp av en blindet standardisert metode i pasientenes første år post-alloSCT, deretter 3 måneder etterpå. Intention-to-treat og per-protokoll-analyser vil bli utført ved å bruke hastighetsforholdet ved ubetinget maksimal sannsynlighetsestimering (Wald) for det primære resultatet. Kvalitative data vil bli analysert ved hjelp av tankekartleggingsteknikker og tematisk analyse.

Konklusjon: SMILe-ICM innebærer en systemisk innovasjon i oppfølgingen av alloSCT-pasienter, rettet mot kort- og mellomlangsiktige resultater. Denne e-helsestøttede atferdsvitenskapsdrevne integrerte omsorgstilnærmingen styrker pasientens selvledelse og tar sikte på raske reaksjoner på helseforverring. Denne implementeringsvitenskapelige metodiske innovasjonen vil også utvikle innsikt angående implementeringsprosessen. Skulle det vise seg effektivt, vil det også forberede SMILe-ICM for oppskalering eller ut til andre kronisk syke pasientpopulasjoner.

Studietype

Intervensjonell

Registrering (Forventet)

80

Fase

  • Ikke aktuelt

Kontakter og plasseringer

Denne delen inneholder kontaktinformasjon for de som utfører studien, og informasjon om hvor denne studien blir utført.

Studiesteder

      • Basel, Sveits, 4056
        • University Hospital Basel

Deltakelseskriterier

Forskere ser etter personer som passer til en bestemt beskrivelse, kalt kvalifikasjonskriterier. Noen eksempler på disse kriteriene er en persons generelle helsetilstand eller tidligere behandlinger.

Kvalifikasjonskriterier

Alder som er kvalifisert for studier

18 år og eldre (Voksen, Eldre voksen)

Tar imot friske frivillige

Nei

Kjønn som er kvalifisert for studier

Alle

Beskrivelse

Inklusjonskriterier:

  • Pasientens allogene stamcelletransplantasjon og oppfølgingsbehandling er planlagt ved Universitetssykehuset Basel
  • Alder ≥ 18 år
  • Kunne snakke, lese og skrive tysk minst begrenset arbeidskunnskap (dvs. å tilfredsstille samtaler og forstå skriftlig materiale angående rutinemessige sosiale krav og begrensede krav)
  • Kan planlegge og utføre selvledelsesaktiviteter selvstendig
  • WLAN-tilgang hjemme eller ha en tilstrekkelig mobildatakontrakt
  • Normale, mentale, fysiske og psykologiske evner og helse til å gi et skriftlig informert samtykke om studiedeltakelse og relatert databeskyttelse

Ekskluderingskriterier:

  • Allmenntilstand gjør selvledelse umulig i mer enn 4 uker
  • Oppfølging av omsorg kun ved eksternt senter
  • Diagnostisert med demens
  • En ny allogen stamcelletransplantasjon blir nødvendig

Studieplan

Denne delen gir detaljer om studieplanen, inkludert hvordan studien er utformet og hva studien måler.

Hvordan er studiet utformet?

Designdetaljer

  • Primært formål: Helsetjenesteforskning
  • Tildeling: Randomisert
  • Intervensjonsmodell: Parallell tildeling
  • Masking: Enkelt

Våpen og intervensjoner

Deltakergruppe / Arm
Intervensjon / Behandling
Annen: Intervensjonsgruppe
Intervensjonsgruppepasienter (IG) vil motta vanlig behandling pluss SMILe-ICM (se nedenfor) når de kommer til sine planlagte oppfølgingsavtaler ved Universitetssykehuset Basel. Mens IG-deltakere vil motta samme antall oppfølgingsavtaler som CG-deltakere (avhengig av helsetilstand), vil de også motta SMILe-ICM, dvs. skreddersydd selvledelse og atferdsstøtte levert av kombinasjonen av totalt 12 møter ansikt til ansikt med en omsorgskoordinator (CC) og SMILeApp. De personlige møtene med CC vil vare rundt 40-90 minutter. De tre første av dem vil oppstå under den første alloSCT-sykehusinnleggelsen, og de ni andre vil forekomme i poliklinisk setting, som begynner med annenhver uke og utvides til to-månedlige intervaller til ett år etter alloSCT.

Fire intervensjonsmoduler for selvledelse vil bli levert av mennesker og teknologi: 1) overvåking og oppfølging; 2) infeksjonsforebygging; 3) medisinoverholdelse; 4) fysisk aktivitet.

Menneskelig. En CC vil gi strukturert og skreddersydd selvledelse og atferdsstøtte angående alle 4 moduler via 12 ansikt-til-ansikt møter i samsvar med planlagte klinikkoppfølgingsbesøk. CC vil bli koblet til pasientene via SMILe-teknologien, noe som muliggjør rask respons på tidlige tegn på helseforverring.

Teknologi. SMILe-teknologien består av SMILeApp og SMILeCare. Sistnevnte er grensesnittet til overvåkingskomponenten for å koble pasienten til CC som støtter rask gjenkjenning av symptomer og helseforverring. SMILeApp gjør det mulig å registrere et sett med medisinske, atferdsmessige og symptomrelaterte data daglig. Et leksikon gir informasjon om selvledelse og atferd. Alle data vil bli overført til klinikken for å bli overvåket, med pasientens samtykke, via SMILeCare.

Annen: Kontrollgruppe
se avsnittet "Intervensjon".
Deltakerne i kontrollgruppen (CG) vil motta vanlig omsorg, som ikke inkluderer noen spesifikk rådgivning. USB polikliniske avtalefrekvens følger en standard tidsplan: i løpet av de første 3 månedene etter alloSCT, avhengig av helsestatus, kommer de fleste pasienter (73 %) tilbake 1 til 3 ganger per uke for oppfølging ved USB-poliklinikken, hvor de er hovedsakelig sett av en yngre eller overlege. Avhengig av helsestatus og restitusjon, utvides oppfølgingsintervallene til ukentlig eller månedlig innen 1 år etter alloSCT. En forskningsassistent (RA) vil bare kontakte CG-deltakere for datainnsamling. Hvis deltakerne reiser bekymringer om noen symptomer, vil RA oppmuntre dem til å kontakte legen.

Hva måler studien?

Primære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Endring av re-hospitaliseringsfrekvens fra post-alloSCT utskrivning opp til 15 måneder etter allogen stamcelletransplantasjon
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i løpet av studieperioden, det vil si frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.
Antall hendelser etter den første utskrivningen etter alloSCT per pasient
Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i løpet av studieperioden, det vil si frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.

Sekundære resultatmål

Resultatmål
Tiltaksbeskrivelse
Tidsramme
Endring av totale helseutnyttelseskostnader fra post-alloSCT utskrivning til 15 måneder post-alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av studieperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.
Vil bli beregnet fra betalernes perspektiv, dvs. basert på type forsikring (offentlig/privat), standardiserte enhetskostnader for ressurser i Sveits og medisinske journaler. Kostnader for 5 helsetjenesteutnyttelsesklasser vil bli regnet med: legebesøk, ambulerende helsebesøk, rehabiliteringstjenester, hjemmetjenester, liggedager. Informasjon om hjemmetjenester er ikke tilgjengelig via journaler og vil bli innhentet via en tilpasset versjon av FIMA© selvrapporterende spørreskjema. For denne studien ble FIMA© forkortet til 7 punkter, og ba retrospektivt om antall legebesøk, d/t med ambulerende helsebesøk, d/t med hjemmetjenester, d/t støtte fra familieomsorgspersoner, type og varighet av rehabiliteringsterapi, årsak og varighet av liggedøgn, type forsikring. Sammenligning av data som er samlet inn via FIMA© vil kontrollere datavaliditeten til medisinske journaler. Ved inkongruenser vil gyldige data fra medisinske journaler bli brukt.
Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av studieperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.
Endring av medisinoverholdelse fra post-alloSCT utskrivning til 15 måneder post-alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig (BAASIS©) og daglig (MEMS®-knapp) i løpet av studieperioden så lenge pasientene trenger å ta immunsuppressiva, dvs. lengst til 1 år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder.
Manglende etterlevelse av medisiner (implementerings- og utholdenhetsdimensjon) vil bli vurdert ved å bruke Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medication Scale (BAASIS©). BAASIS© er et validert selvrapporteringstiltak som vurderer overholdelse av implementeringsproblemer (f.eks. rusfridager; 4 elementer; JA/NEI) og utholdenhet/avbrudd (1 vare; Ja/Nei). I tillegg vil vi bruke elektronisk overvåking (EM), det vil si MEMS®-knappen, et elektronisk pillebokssystem som registrerer dato og klokkeslett for hvert medisininntak. Som beskrevet i vår forrige MAESTRO-TX-studie, vil den elektronisk kompilerte doseringshistorien bli uttrykt som en sekvens av daglige binære overholdelsesskårer per pasient.
Data vil bli samlet inn månedlig (BAASIS©) og daglig (MEMS®-knapp) i løpet av studieperioden så lenge pasientene trenger å ta immunsuppressiva, dvs. lengst til 1 år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder.
Endring av behandlingsbyrde fra baseline til 12 måneder etter alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn ved baseline, dagene +90, +180 og +365 via selvrapporteringsskjema (PETS©) i løpet av intervensjonsperioden.
Behandlingsbyrden vil bli målt via den tyske versjonen av PETS© selvrapporterende spørreskjema. Dette inkluderer ni flerelementdomeneskalaer, som hver måler belastningen ved ett aspekt ved behandling av kroniske sykdommer: medisinsk informasjon (7 elementer); medisiner (7 elementer); medisinske avtaler (3 elementer); helseovervåking (2 elementer); mellommenneskelige utfordringer (4 elementer); helsetjenester utgifter (5 elementer); problemer med helsetjenester (7 elementer); rolle/sosial aktivitet begrensninger på grunn av selvledelse (6 elementer); og fysisk/psykisk utmattelse på grunn av selvledelse (5 stk). Elementer gjelder 4- eller 5-punkts Likert-svarskalaer angående en 4-ukers tidsramme for tilbakekalling. Rå domenepoengsum er transformert til en standardisert 0-til-100-verdi, med høyere poengsum som indikerer større behandlingsbyrde.
Data vil bli samlet inn ved baseline, dagene +90, +180 og +365 via selvrapporteringsskjema (PETS©) i løpet av intervensjonsperioden.
Endring av HRQL fra baseline til 12 måneder etter alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
HRQL vil bli målt ved hjelp av EQ-5D-5L©, et validert instrument som dekker fem dimensjoner (mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depresjon) og inkludert EQ-Visual Analogue Scale (VAS), på hvilke individer vurderer deres generelle oppfattede helsetilstand (skala fra 0 til 100).
Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
Endring av QALY fra baseline til 12 måneder etter alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
Vi vil også beregne kvalitetsjusterte leveår (QALY), ettersom QALY-skårer kreves for National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) helseteknologivurdering. Som et standardisert mål på sykdomsbyrden som kombinerer både overlevelse og helserelatert livskvalitet i en enkelt indeks, gir QALY-skårene en "felles valuta" for sammenligning på tvers av sykdomsområder. Generering av dem krever preferansevekten til HRQL (hentet fra EQ-5D-5L©-verdien satt for Tyskland EQ-VT v. 2.0) og tiden mellom hver HRQL-måling. QALY-score varierer fra 1 (perfekt helse) til 0 (død).
Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
Endring av GvHD fra post-alloSCT til 12 måneder post-alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
Forekomst og grad av kronisk og akutt GvHD vil bli hentet fra journaler.
Data vil bli samlet inn månedlig i løpet av intervensjonsperioden, dvs. frem til ett år etter alloSCT.
Endring av implementeringsresultater og prosessevaluering fra baseline til 15 måneder etter alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i løpet av studieperioden, det vil si frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.
Samlet overlevelsesrate vil bli hentet fra medisinske journaler.
Data vil bli samlet inn månedlig via medisinske journaler i løpet av studieperioden, det vil si frem til ett år etter alloSCT og i en ytterligere periode på 3 måneder for å teste for en mulig uttakseffekt.
Endring av total overlevelse fra post-alloSCT til 15 måneder post-alloSCT
Tidsramme: Data vil bli samlet inn via medisinske journaler på dager +30, +60, +90, +120, +150, +180, +240, +300, +365 og +455
Samlet overlevelsesrate etter å ha mottatt alloSCT
Data vil bli samlet inn via medisinske journaler på dager +30, +60, +90, +120, +150, +180, +240, +300, +365 og +455
Pasientens demografi ved baseline
Tidsramme: Ved baseline: 10 dager før alloSCT
Pasientens demografi vil bli vurdert som følger: alder, kjønn, utdanning, aleneboende
Ved baseline: 10 dager før alloSCT
Pasientens kliniske egenskaper ved baseline
Tidsramme: Ved baseline: 10 dager før alloSCT
Pasientens kliniske karakteristika vil bli vurdert som følger: kondisjoneringsregime, donormatch/type, sykdomsstatus ved transplantasjon, tidsdiagnose før transplantasjon
Ved baseline: 10 dager før alloSCT

Samarbeidspartnere og etterforskere

Det er her du vil finne personer og organisasjoner som er involvert i denne studien.

Etterforskere

  • Hovedetterforsker: Sabine De Geest, Prof., Nursing Science, Department Public Health, University of Basel, Switzerland

Publikasjoner og nyttige lenker

Den som er ansvarlig for å legge inn informasjon om studien leverer frivillig disse publikasjonene. Disse kan handle om alt relatert til studiet.

Studierekorddatoer

Disse datoene sporer fremdriften for innsending av studieposter og sammendragsresultater til ClinicalTrials.gov. Studieposter og rapporterte resultater gjennomgås av National Library of Medicine (NLM) for å sikre at de oppfyller spesifikke kvalitetskontrollstandarder før de legges ut på det offentlige nettstedet.

Studer hoveddatoer

Studiestart (Faktiske)

1. april 2021

Primær fullføring (Forventet)

30. september 2023

Studiet fullført (Forventet)

30. september 2023

Datoer for studieregistrering

Først innsendt

3. mars 2021

Først innsendt som oppfylte QC-kriteriene

7. mars 2021

Først lagt ut (Faktiske)

10. mars 2021

Oppdateringer av studieposter

Sist oppdatering lagt ut (Faktiske)

28. november 2022

Siste oppdatering sendt inn som oppfylte QC-kriteriene

24. november 2022

Sist bekreftet

1. november 2022

Mer informasjon

Begreper knyttet til denne studien

Plan for individuelle deltakerdata (IPD)

Planlegger du å dele individuelle deltakerdata (IPD)?

Nei

Legemiddel- og utstyrsinformasjon, studiedokumenter

Studerer et amerikansk FDA-regulert medikamentprodukt

Nei

Studerer et amerikansk FDA-regulert enhetsprodukt

Nei

Denne informasjonen ble hentet direkte fra nettstedet clinicaltrials.gov uten noen endringer. Hvis du har noen forespørsler om å endre, fjerne eller oppdatere studiedetaljene dine, vennligst kontakt register@clinicaltrials.gov. Så snart en endring er implementert på clinicaltrials.gov, vil denne også bli oppdatert automatisk på nettstedet vårt. .

Kliniske studier på Stamcelletransplantasjon

3
Abonnere