Primæromsorgsbasert integrert samfunnsomsorgsteamintervensjon (PACE-It)

Inklusjonskriterier:

• Bor innenfor den angitte geografiske sonen
• 50 år og oppover

• Oppfyll de medisinske kriteriene nedenfor:

  1. Diabetes med HbA1c ≥ 9 % (i løpet av siste 6 måneder), og

  2. Minst 1 komplikasjon

     1. kronisk nedsatt nyrefunksjon stadium 3 og over, eller diabetes åpen nefropati,
     2. iskemisk hjertesykdom eller kongestiv hjertesvikt,
     3. perifer arteriell sykdom, eller diabetesfot/diabetesfot-relaterte komplikasjoner,
     4. diabetisk retinopati/ behandling for retinopati, og
     5. hjerneslag eller forbigående iskemisk anfall

• Oppfylle minst 2 forhold i det psykososiale, funksjonelle eller aktiveringsdomenet, hvorav 1 kriterier må være fra det psykososiale domenet:

  1. Psykososiale problemer

     en. Mangel på omsorgsstøtte i. Ingen omsorgsperson (når angitt) ii. Forsørgerkompetansegap/ stress iii. Manglende evne til å kopiere når pasienten er omsorgsgiver b. Vanskelige relasjoner (familie/ arbeidsplass/ sosialt nettverk) c. Sosial isolasjon/mangel på sosial tilkobling i. Bor alene ii. Mangel på sosial nettverksstøtte d. Økonomisk i. Økonomiske vanskeligheter/usikkerhet ii. Bolig/ krisesenter iii. Dårlig pengeforvaltning

  2. Funksjonell

     1. Clinical Frailty Score ≥ 4, krever hjelp til instrumentelle aktiviteter i dagliglivet (iADL)
     2. Krever assistanse i ADL eller iADL
  3. Aktivering a. Mangel på evne til å håndtere helse - uengasjert eller overveldet i. Angst eller sykdomsrelatert nød ii. Forvirring eller manglende forståelse av omsorgsplaner iii. Manglende overholdelse av medisiner/ oppfølging
• Pasienten gir samtykke til å delta
• For pasienter som kan oppsøke en primærlege (PCP) utenfor poliklinikken for behandling av kronisk sykdom og hvor PCP har indikert samtykke til å behandle pasienten sammen med PACE-It-teamet, inkludert poliklinikken
• Pasienten må være villig til å motta omsorg i poliklinikken

Ekskluderingskriterier:

• Pasienter som er på oppfølging hos primærleger eller allmennleger andre steder for behandling av sine kroniske lidelser, og de samtykker ikke til å behandle pasienten sammen med PACE-It-teamet
• Pasienter som har alvorlig kognitiv svikt, depresjon eller psykiatriske tilstander som forstyrrer evnen til å engasjere seg i helseteamet
• Pasienter som (i) ikke er ambulant i lokalsamfunnet eller (ii) sengeliggende
• Pasienter med terminal sykdom
• Pasienter som har er i andre programmer eller forskningsstudier
• Pasienter som ikke gir samtykke