Primärvårdsbaserad Integrated Community Care Team Intervention (PACE-It)

Inklusionskriterier:

• Bor inom den angivna geografiska zonen
• 50 år och uppåt

• Uppfyll de medicinska kriterierna nedan:

  1. Diabetes med HbA1c ≥ 9 % (inom de senaste 6 månaderna), och

  2. Minst 1 komplikation

     1. kronisk njurfunktionsnedsättning steg 3 och högre, eller diabetes uppenbar nefropati,
     2. ischemisk hjärtsjukdom eller kongestiv hjärtsvikt,
     3. perifer artärsjukdom eller diabetesfot/diabetesfotrelaterade komplikationer,
     4. diabetisk retinopati/ behandling för retinopati, och
     5. stroke eller övergående ischemisk attack

• Uppfylla minst 2 villkor inom den psykosociala, funktionella eller aktiveringsdomänen, varav 1 kriterier måste vara från den psykosociala domänen:

  1. Psyko-sociala frågor

     a. Brist på vårdgivarestöd i. Ingen vårdgivare (när detta anges) ii. Vårdgivares kompetensgap/stress iii. Oförmåga att kopiera när patienten är vårdgivaren b. Svåra relationer (familj/ arbetsplats/ socialt nätverk) c. Social isolering/ brist på social anslutning i. Bor ensam ii. Brist på socialt nätverksstöd d. Finansiellt i. Ekonomisk svårighet/osäkerhet ii. Bostads-/skyddsfrågor iii. Dålig pengahantering

  2. Funktionell

     1. Clinical Frailty Score ≥ 4, kräver hjälp med instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (iADL)
     2. Kräver hjälp med ADL eller iADL
  3. Aktivering a. Brist på förmåga att hantera hälsa - oengagerad eller överväldigad i. Ångest eller sjukdomsrelaterad ångest ii. Förvirring eller bristande förståelse för vårdplaner iii. Bristande efterlevnad av mediciner/uppföljning
• Patienten ger sitt samtycke till att delta
• För patienter som kanske träffar en primärvårdsläkare (PCP) utanför polikliniken för hantering av kroniska sjukdomar och där PCP har indikerat samtycke till att hantera patienten tillsammans med PACE-It-teamet inklusive poliklinikläkaren
• Patienten ska vara villig att få vård på polikliniken

Exklusions kriterier:

• Patienter som är på uppföljning hos primärvårdsläkare eller allmänläkare någon annanstans för hantering av sina kroniska tillstånd och de samtycker inte till att ta hand om patienten tillsammans med PACE-It-teamet
• Patienter som har grav kognitiv funktionsnedsättning, depression eller psykiatriska tillstånd som stör förmågan att engagera sig i vårdteamet
• Patienter som (i) inte är ambulerande i samhället eller (ii) sängbundna
• Patienter med terminal sjukdom
• Patienter som har är i andra program eller forskningsstudier
• Patienter som inte ger samtycke