Primærpleje Baseret Integreret Community Care Team Intervention (PACE-It)

Inklusionskriterier:

• Bor inden for den udpegede geografiske zone
• 50 år og derover

• Opfyld de medicinske kriterier nedenfor:

  1. Diabetes med HbA1c ≥ 9 % (inden for de seneste 6 måneder), og

  2. Mindst 1 komplikation

     1. kronisk nyreinsufficiens trin 3 og derover, eller diabetes åbenlys nefropati,
     2. iskæmisk hjertesygdom eller kongestivt hjertesvigt,
     3. perifer arteriel sygdom eller diabetes fod/diabetes fod-relaterede komplikationer,
     4. diabetisk retinopati/ behandling for retinopati, og
     5. slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald

• Opfylde mindst 2 betingelser i det psykosociale, funktionelle eller aktiveringsdomæne, hvoraf 1 kriterier skal være fra det psykosociale domæne:

  1. Psyko-sociale problemer

     en. Mangel på omsorgsgiverstøtte i. Ingen pårørende (når det er indiceret) ii. Kvalifikationer mellem omsorgsgivere/stress iii. Manglende mulighed for kopiering, når patienten er plejegiver b. Vanskelige relationer (familie/ arbejdsplads/ socialt netværk) c. Social isolation/manglende social forbindelse i. Bor alene ii. Mangel på social netværksstøtte d. Økonomisk i. Økonomiske vanskeligheder/usikkerhed ii. Bolig/ shelter spørgsmål iii. Dårlig pengestyring

  2. Funktionel

     1. Klinisk skrøbelighedsscore ≥ 4, kræver hjælp til instrumentelle aktiviteter i dagligdagen (iADL)
     2. Kræver assistance i ADL eller iADL
  3. Aktivering a. Manglende evne til at håndtere sundhed - uengageret eller overvældet, dvs. Angst eller sygdomsrelateret nød ii. Forvirring eller manglende forståelse af plejeplaner iii. Manglende overholdelse af medicin/opfølgning
• Patienten giver samtykke til at deltage
• Til patienter, der muligvis ser en primær læge (PCP) uden for poliklinikken til behandling af kroniske sygdomme, og hvor PCP har indikeret samtykke til at behandle patienten sammen med PACE-It-teamet, herunder polikliniklægen
• Patienten skal være villig til at modtage pleje i poliklinikken

Ekskluderingskriterier:

• Patienter, der er på opfølgning hos primære læger eller praktiserende læger andetsteds for håndtering af deres kroniske lidelser, og de giver ikke samtykke til at behandle patienten sammen med PACE-It-teamet
• Patienter, der har svær kognitiv svækkelse, depression eller psykiatriske tilstande, der forstyrrer evnen til at engagere sig i sundhedsteamet
• Patienter, der (i) ikke er ambulant i lokalsamfundet eller (ii) sengebundne
• Patienter med terminal sygdom
• Patienter, der har, er i andre programmer eller forskningsstudier
• Patienter, der ikke giver samtykke