Primärversorgungsbasierte Intervention des integrierten Gemeindeversorgungsteams (PACE-It)

Einschlusskriterien:

• Leben innerhalb der ausgewiesenen geografischen Zone
• 50 Jahre und älter

• Erfüllen Sie die folgenden medizinischen Kriterien:

  1. Diabetes mit HbA1c ≥ 9 % (innerhalb der letzten 6 Monate) und

  2. Mindestens 1 Komplikation

     1. chronische Niereninsuffizienz Stadium 3 und höher oder offenkundige Diabetes-Nephropathie,
     2. ischämische Herzkrankheit oder kongestive Herzinsuffizienz,
     3. periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Diabetes-Fuß/Diabetes-Fuß-bedingte Komplikationen,
     4. diabetische Retinopathie/Behandlung von Retinopathie und
     5. Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke

• Erfüllen Sie mindestens 2 Bedingungen im psychosozialen, funktionellen oder Aktivierungsbereich, von denen 1 Kriterium aus dem psychosozialen Bereich stammen muss:

  1. Psychosoziale Probleme

     A. Mangelnde Unterstützung durch Pflegekräfte i. Keine Pflegekraft (falls angegeben) ii. Qualifikationsdefizite der Pflegekräfte/ Stress iii. Unfähigkeit des Kopierens, wenn der Patient der Betreuer ist b. Schwierige Beziehungen (Familie/Arbeitsplatz/soziales Netzwerk) c. Soziale Isolation/Mangel an sozialer Verbundenheit i. Lebt allein ii. Fehlende Unterstützung durch soziale Netzwerke d. Finanzielle i. Finanzielle Schwierigkeiten/ Unsicherheit ii. Wohnungs-/Unterkunftsfragen iii. Schlechtes Geldmanagement

  2. Funktionell

     1. Clinical Frailty Score ≥ 4, Hilfebedürftigkeit bei instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (iADL)
     2. Benötigt Unterstützung in ADL oder iADL
  3. Aktivierung a. Mangelnde Fähigkeit, mit der Gesundheit umzugehen – unmotiviert oder überfordert i. Angst oder krankheitsbedingter Stress ii. Verwirrung oder mangelndes Verständnis von Pflegeplänen iii. Nichteinhaltung von Medikamenten / Nachsorge
• Der Patient stimmt der Teilnahme zu
• Für Patienten, die möglicherweise einen Hausarzt (PCP) außerhalb der Poliklinik zur Behandlung chronischer Krankheiten aufsuchen und bei denen der Hausarzt sein Einverständnis zur gemeinsamen Behandlung des Patienten mit dem PACE-It-Team, einschließlich des Arztes der Poliklinik, gegeben hat
• Der Patient muss bereit sein, sich in der Poliklinik behandeln zu lassen

Ausschlusskriterien:

• Patienten, die zur Behandlung ihrer chronischen Erkrankungen bei Hausärzten oder Hausärzten an anderer Stelle nachuntersucht werden und nicht der gemeinsamen Behandlung von Patienten mit dem PACE-It-Team zustimmen
• Patienten mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen, Depressionen oder psychiatrischen Erkrankungen, die die Fähigkeit beeinträchtigen, mit dem Gesundheitsteam in Kontakt zu treten
• Patienten, die (i) nicht ambulant oder (ii) bettlägerig sind
• Patienten mit unheilbarer Krankheit
• Patienten, die sich in anderen Programmen oder Forschungsstudien befinden
• Patienten, die keine Einwilligung geben