Intervenção da equipe de cuidados comunitários integrados com base na atenção primária (PACE-It)

Critério de inclusão:

• Viver dentro da zona geográfica designada
• 50 anos e acima

• Satisfazer os Critérios Médicos abaixo:

  1. Diabetes com HbA1c ≥ 9% (nos últimos 6 meses) e

  2. Pelo menos 1 complicação

     1. insuficiência renal crônica estágio 3 e acima, ou nefropatia manifesta por diabetes,
     2. doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca congestiva,
     3. doença arterial periférica ou pé diabético/complicações relacionadas ao pé diabético,
     4. retinopatia diabética/tratamento para retinopatia, e
     5. acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório

• Satisfazer pelo menos 2 condições no domínio psicossocial, funcional ou de ativação, das quais 1 critério deve ser do domínio psicossocial:

  1. Problemas psicossociais

     a. Falta de apoio do prestador de cuidados i. Nenhum cuidador (quando indicado) ii. Lacuna/estresse nas habilidades do cuidador iii. Incapacidade de copiar quando o paciente é o cuidador b. Relações difíceis (família/ local de trabalho/ rede social) c. Isolamento social/falta de conectividade social i. Mora sozinho ii. Falta de suporte da rede social d. Financeiro I. Dificuldade/insegurança financeira ii. Questões de habitação/abrigo iii. Má gestão do dinheiro

  2. Funcional

     1. Escore de fragilidade clínica ≥ 4, necessitando de ajuda nas atividades instrumentais da vida diária (iADL)
     2. Requer assistência em AVD ou iADL
  3. Ativação A. Falta de habilidade para administrar a saúde - desengajado ou sobrecarregado i. Ansiedade ou angústia relacionada à doença ii. Confusão ou falta de compreensão dos planos de cuidados iii. Não adesão aos medicamentos/ acompanhamento
• Paciente dá consentimento para participar
• Para pacientes que podem estar consultando um Médico de Atenção Primária (PCP) fora da policlínica para tratamento de doenças crônicas e onde o PCP indicou consentimento para cogerenciar o paciente com a equipe PACE-It, incluindo o médico da policlínica
• O paciente deve estar disposto a receber atendimento na policlínica

Critério de exclusão:

• Pacientes que estão em acompanhamento com médicos de cuidados primários ou clínicos gerais em outro lugar para o tratamento de suas condições crônicas e não consentem em cogerenciar o paciente com a equipe PACE-It
• Pacientes com comprometimento cognitivo grave, depressão ou condições psiquiátricas que interferem na capacidade de se envolver com a equipe de saúde
• Pacientes que (i) não são ambulatoriais comunitários ou (ii) acamados
• Pacientes com doenças terminais
• Pacientes que estão em outros programas ou estudos de pesquisa
• Pacientes que não dão consentimento