Intervento del team di assistenza comunitaria integrato basato sull'assistenza primaria (PACE-It)

Criterio di inclusione:

• Vivere all'interno della zona geografica designata
• 50 anni e oltre

• Soddisfa i seguenti criteri medici:

  1. Diabete con HbA1c ≥ 9% (negli ultimi 6 mesi) e

  2. Almeno 1 complicazione

     1. insufficienza renale cronica stadio 3 e superiore, o nefropatia diabetica conclamata,
     2. cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca congestizia,
     3. malattia arteriosa periferica o piede diabetico/complicanze correlate al piede diabetico,
     4. retinopatia diabetica/trattamento per la retinopatia, e
     5. ictus o attacco ischemico transitorio

• Soddisfare almeno 2 condizioni nel dominio psicosociale, funzionale o di attivazione di cui 1 criterio deve provenire dal dominio psicosociale:

  1. Problemi psicosociali

     UN. Mancanza di supporto da parte del caregiver i. Nessun caregiver (quando indicato) ii. Differenza/stress nelle competenze del caregiver iii. Incapacità di copia quando il paziente è il caregiver b. Relazioni difficili (famiglia/posto di lavoro/reti sociali) c. Isolamento sociale/mancanza di connettività sociale i. Vive da solo ii. Mancanza di supporto dei social network d. finanziario I. Difficoltà/insicurezza finanziaria ii. Problemi di alloggio/rifugio iii. Cattiva gestione del denaro

  2. Funzionale

     1. Punteggio di fragilità clinica ≥ 4, che richiede aiuto nelle attività strumentali della vita quotidiana (iADL)
     2. Richiede assistenza in ADL o iADL
  3. Attivazione A. Mancanza di capacità di gestire la salute - disimpegnato o sopraffatto i. Ansia o disagio correlato alla malattia ii. Confusione o mancanza di comprensione dei piani assistenziali iii. Non aderenza ai farmaci / follow-up
• Il paziente dà il consenso a partecipare
• Per i pazienti che possono vedere un medico di base (PCP) al di fuori del policlinico per la gestione delle malattie croniche e dove il PCP ha indicato il consenso a co-gestire il paziente con il team PACE-It, incluso il medico del policlinico
• Il paziente deve essere disposto a ricevere cure nel policlinico

Criteri di esclusione:

• Pazienti che sono in follow-up con medici di base o medici generici altrove per la gestione delle loro condizioni croniche e non acconsentono alla co-gestione del paziente con il team PACE-It
• Pazienti con grave compromissione cognitiva, depressione o condizioni psichiatriche che interferiscono con la capacità di interagire con il team sanitario
• Pazienti che (i) non sono ambulanti in comunità o (ii) costretti a letto
• Pazienti con malattia terminale
• Pazienti che hanno partecipato ad altri programmi o studi di ricerca
• Pazienti che non danno il consenso