Tre forskjellige doser av neostigmin på reversering av cisatracurium-indusert moderat nevromuskulær blokade

METODER

Etter godkjenning av forskningsetisk komité ved fakultetet for medisinsk og helsevitenskap ved Pontificia University Catholic of Sao Paulo (PUC-SP), ble pasienter underkastet nese- eller øreoperasjoner ved Santa Lucinda Hospital og kunne delta i dette kliniske, prospektive, og randomisert studie vil bli evaluert. Følgende vil bli inkludert: pasienter mellom 18 og 65 år, fysisk status i henhold til American Society of Anesthesiologists I og II, underkastet generell anestesi. Eksklusjonskriterier vil være: (i) avslag på å delta i studien; (ii) tilstedeværelse av nyre-, lever- eller nevromuskulær sykdom; (iii) kontraindikasjon for bruk av noen av legemidlene brukt i studien eller (iv) kroppsmasseindeks (BMI) ≥ 30. Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av 6 grupper i henhold til type anestesi (inhalasjons- eller venøs) og dosen av neostigmin som brukes for å reversere NMB:

• Gruppe I-30: inhalasjonsanestesi og reversering med neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg
• Gruppe I-50: inhalasjonsanestesi og reversering med neostigmin 50 mcg/kg og atropin 25 mcg/kg
• Gruppe I-70: inhalasjonsanestesi og reversering med neostigmin 70 mcg/kg og atropin 35 mcg/kg
• Gruppe V-30: intravenøs anestesi og reversering med neostigmin 30 mcg/kg og atropin 15 mcg/kg
• Gruppe V-60: intravenøs anestesi og reversering med neostigmin 50 mcg/kg og atropin 25 mcg/kg
• Gruppe V-70: intravenøs anestesi og reversering med neostigmin 70 mcg/kg og atropin 35 mcg/kg.

For hver pasient vil det utarbeides en ugjennomsiktig konvolutt, forsegles og nummereres sekvensielt som inneholder gruppen som pasienten skal tildeles. En liste over randomiserte datamaskingenererte tall (www.random.org) vil bli brukt til dette formålet. Ingen kirurg, medlemmer av sykepleieteamet, anestesilege involvert i anestesi eller datainnsamling vil være klar over dosen neostigmin som skal administreres. Type anestesi (innånding eller venøs) vil ikke dekkes. En anestesilege som ikke er involvert i studien vil være ansvarlig for å tilberede oppløsningen som inneholder neostigmin og atropin (fortynnet med saltvannsoppløsning til fullstendig 20 ml) i henhold til gruppen som hver pasient tilhører. Sprøyter (20 ml) vil være like og kun identifisert med en etikett med ordet "reversering".

STUDIEREKVENS

Anestesi

Etter inntreden i operasjonssalen vil alle pasienter bli overvåket med kardioskopi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri og, etter trakeal intubasjon, med kapnografi. Venøs tilgang vil bli oppnådd på en av de øvre lemmer. Etter pre-oksygenering vil induksjon og vedlikehold av anestesi være som følger:

1. Gruppe I-30, I-50 og I-70 - Induksjon med remifentanil i en dose på 0,5 mcg/kg/min i 3 minutter, etterfulgt av en vedlikeholdsdose på 0,3 mcg/kg/min. Propofol bolus (2,0 mg/kg) etterfulgt av vedlikehold med sevofluran 2 % fortynnet i O2/luftstrøm (60 %) 2L/min.
2. Gruppe V-30, V-50 og V-70 - Induksjon med remifentanil i en dose på 0,5 mcg/kg/min i 3 minutter, etterfulgt av vedlikeholdsdose på 0,3 mcg/kg/min. Bolus propofol (2,0 mg/kg) etterfulgt av infusjon med en hastighet på 4 til 6 mg/kg/t.

For begge gruppene vil cisatracúrio (0,1 mg/kg) bli administrert før trakeal intubasjon, som vil bli utført når T1 var mindre enn 5 %. Ventilasjonen vil bli kontrollert, med tidevolum og respirasjonsfrekvens justert for vedlikehold av PETCO2 mellom 30 og 40 mmHg. Når det er mistanke om utilstrekkelig anestesiplan, vil infusjonshastigheten for propofol eller sevofluran økes, og hvis tilstrekkeligheten ikke er tilstrekkelig, vil infusjonshastigheten av remifentanil økes. Pasienter som har en reduksjon i systolisk blodtrykk (SBP) større enn 30 % eller hjertefrekvens (HR) mindre enn 50 bpm vil bli behandlet med henholdsvis efedrin (10 mg) og atropin (0,5 mg). Hydrering vil bli utført med 0,9 % saltvannsløsning (500 ml de første 30 minuttene og 2 ml/kg/min de påfølgende timene). Den sentrale temperaturen vil holdes over 35oC og perifer (tenar eminens av den overvåkede håndflaten) over 32o C. Reversering av NMB vil bli utført når TOFc 3 ved administrering av den tidligere tilberedte løsningen.

Overvåking av nevromuskulær blokade NMB vil bli overvåket ved akseleromyografimetoden (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) som anbefalt for bruk i klinisk forskning. 9 Akselerasjonstransduseren vil bli festet på volarsiden av tommelfingerens distale falanx. Venøs tilgang og blodtrykksmansjett vil være plassert på motsatt arm til lemmet som brukes til NMB-overvåking. Etter å ha renset huden i banen til ulnarnerven i underarmen, vil elektrodene plasseres i høyde med håndleddet med en avstand mellom 3 til 6 cm. Kalibrering vil bli utført automatisk etter en 50 Hz stivkrampestimulus i 5 sekunder. Stimuleringen (Train-of-Four-TOF) vil bli brukt hvert 15. sekund i 2 minutter før cisatracúrio gis. Ingen ekstra doser av NMB vil bli administrert. Når den tredje responsen på TOF er oppnådd, vil en dose neostigmin (30, 50 eller 70 mcg/kg) administreres, og tiden før TOF når verdier lik 0,9 og 1,0 vil bli registrert. Det primære utfallet vil være tiden som kreves for reversering av moderat NMB (TOF=3) opp til TOF = 0,9 og TOF = 1,0. I tillegg vil sannsynligheten for reversjon av NMB bli evaluert i løpet av mindre enn 10 minutter eller 15 minutter etter administrering av forskjellige doser neostigmin hos pasienter som gjennomgår intravenøs eller inhalasjonsanestesi. Prøvestørrelsen vil være basert på en tidligere studie som bestemte behovet for 12 pasienter per gruppe for å oppdage med en potens på 90 % og alfafeil på 5 % en forskjell mellom grupper lik eller større enn 1,3 standardavvik. 10 Med tanke på mulige tap vil 90 pasienter inkluderes.