Tre olika doser av Neostigmin på reversering av Cisatracurium-inducerad måttlig neuromuskulär blockad

METODER

Efter godkännandet av forskningsetiska kommittén vid fakulteten för medicin och hälsovetenskap vid Pontificia University Catholic of Sao Paulo (PUC-SP), underkastade sig patienter näs- eller öronoperationer på Santa Lucinda Hospital och kunde delta i detta kliniska, prospektiva, och randomiserad studie kommer att utvärderas. Följande kommer att inkluderas: patienter mellan 18 och 65 år gamla, fysisk status enligt American Society of Anesthesiologists I och II, underkastade allmän anestesi. Uteslutningskriterier kommer att vara: (i) vägran att delta i studien; (ii) förekomst av njur-, lever- eller neuromuskulär sjukdom; (iii) kontraindikation för användning av något av de läkemedel som används i studien eller (iv) kroppsmassaindex (BMI) ≥ 30. Patienterna kommer att fördelas slumpmässigt i en av sex grupper beroende på typen av anestesi (inhalations eller venös) och dosen av neostigmin som används för att vända NMB:

• Grupp I-30: inhalationsanestesi och reversering med neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg
• Grupp I-50: inhalationsanestesi och reversering med neostigmin 50 mcg/kg och atropin 25 mcg/kg
• Grupp I-70: inhalationsanestesi och reversering med neostigmin 70 mcg/kg och atropin 35 mcg/kg
• Grupp V-30: intravenös anestesi och reversering med neostigmin 30 mcg/kg och atropin 15 mcg/kg
• Grupp V-60: intravenös anestesi och reversering med neostigmin 50 mcg/kg och atropin 25 mcg/kg
• Grupp V-70: intravenös anestesi och reversering med neostigmin 70 mcg/kg och atropin 35 mcg/kg.

För varje patient kommer ett ogenomskinligt kuvert att förberedas, förseglas och numreras sekventiellt innehållande den grupp som patienten kommer att tilldelas. En lista över randomiserade datorgenererade nummer (www.random.org) kommer att användas för detta ändamål. Ingen kirurg, medlemmar av omvårdnadsteamet, anestesiolog som är involverad i anestesi eller datainsamling kommer att vara medveten om dosen neostigmin som ska administreras. Typen av anestesi (inandning eller venös) kommer inte att täckas. En anestesiläkare som inte är involverad i studien kommer att ansvara för att bereda lösningen som innehåller neostigmin och atropin (spädd med koksaltlösning tills fullständig 20 ml) enligt den grupp som varje patient tillhör. Sprutor (20 ml) kommer att vara liknande och identifieras endast med en etikett med ordet "omvändning".

STUDIESEKVENS

Anestesi

Efter inträde i operationssalen kommer alla patienter att övervakas med kardioskopi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri och, efter trakeal intubation, med kapnografi. Venös åtkomst kommer att erhållas på en av de övre extremiteterna. Efter försyresättning kommer induktion och underhåll av anestesi att vara enligt följande:

1. Grupp I-30, I-50 och I-70 - Induktion med remifentanil i en dos på 0,5 mcg/kg/min under 3 minuter, följt av en underhållsdos på 0,3 mcg/kg/min. Propofol bolus (2,0 mg/kg) följt av underhåll med sevofluran 2% utspädd i O2/luftflöde (60%) 2L/min.
2. Grupp V-30, V-50 och V-70 - Induktion med remifentanil i en dos på 0,5 mcg/kg/min under 3 minuter, följt av underhållsdos på 0,3 mcg/kg/min. Boluspropofol (2,0 mg/kg) följt av infusion med en hastighet av 4 till 6 mg/kg/h.

För båda grupperna kommer cisatracúrio (0,1 mg/kg) att administreras före trakeal intubation, vilket kommer att utföras när T1 var mindre än 5 %. Ventilationen kommer att kontrolleras, med tidalvolym och andningsfrekvens justerade för upprätthållande av PETCO2 mellan 30 och 40 mmHg. När det finns en misstanke om otillräcklig anestesiplan kommer infusionshastigheten för propofol eller sevofluran att ökas och om tillräckligheten inte är tillräcklig kommer infusionshastigheten för remifentanil att ökas. Patienter som har en sänkning av systoliskt blodtryck (SBP) större än 30 % eller hjärtfrekvens (HR) mindre än 50 slag per minut kommer att behandlas med efedrin (10 mg) respektive atropin (0,5 mg). Hydrering kommer att utföras med 0,9 % saltlösning (500 ml under de första 30 minuterna och 2 ml/kg/min följande timmar). Den centrala temperaturen kommer att hållas över 35oC och perifer (tenar eminens av den övervakade handflatan) över 32o C. Omkastning av NMB kommer att utföras när TOFc 3 genom administrering av den tidigare beredda lösningen.

Övervakning av neuromuskulär blockad NMB kommer att övervakas med acceleromyografimetoden (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) som rekommenderas för användning i klinisk forskning. 9 Accelerationsgivaren kommer att fästas på volarsidan av tummens distala falanx. Venös åtkomst och blodtrycksmanschett kommer att placeras på den motsatta armen till den lem som används för NMB-övervakning. Efter rengöring av huden i ulnarusbanan i underarmen kommer elektroderna att placeras i höjd med handleden med ett avstånd mellan 3 till 6 cm. Kalibrering kommer att utföras automatiskt efter en 50 Hz stelkrampsstimulans i 5 sekunder. Stimuleringen (Train-of-Four-TOF) kommer att tillämpas var 15:e sekund i 2 minuter innan cisatracúrio ges. Inga ytterligare doser av NMB kommer att administreras. När det tredje svaret på TOF har erhållits kommer en dos neostigmin (30, 50 eller 70 mcg/kg) att administreras och tiden tills TOF når värden lika med 0,9 och 1,0 kommer att registreras. Det primära resultatet kommer att vara den tid som krävs för reversering av måttlig NMB (TOF=3) upp till TOF = 0,9 och TOF = 1,0. Dessutom kommer sannolikheten för återgång av NMB att utvärderas inom mindre än 10 minuter eller 15 minuter efter administrering av olika doser av neostigmin hos patienter som genomgår intravenös eller inhalationsanestesi. Urvalsstorleken kommer att baseras på en tidigare studie som fastställde behovet av 12 patienter per grupp för att med en styrka på 90 % och alfafel på 5 % upptäcka en skillnad mellan grupper lika med eller större än 1,3 standardavvikelser. 10 Med tanke på eventuella förluster kommer 90 patienter att inkluderas.