Tre diverse dosi di neostigmina sull'inversione del blocco neuromuscolare moderato indotto da cisatracurio

METODI

Dopo l'approvazione del Comitato Etico della Ricerca della Facoltà di Scienze Mediche e della Salute della Pontificia Università Cattolica di San Paolo (PUC-SP), i pazienti sottoposti a interventi chirurgici al naso o all'orecchio presso l'Ospedale Santa Lucinda e in grado di partecipare a questa clinica, prospettica, e verrà valutato uno studio randomizzato. Saranno inclusi: pazienti di età compresa tra i 18 ei 65 anni, stato fisico secondo l'American Society of Anesthesiologists I e II, sottoposti ad anestesia generale. I criteri di esclusione saranno: (i) rifiuto di partecipare allo studio; (ii) presenza di malattie renali, epatiche o neuromuscolari; (iii) controindicazione all'uso di uno qualsiasi dei farmaci utilizzati nello studio o (iv) indice di massa corporea (BMI) ≥ 30. I pazienti saranno distribuiti in modo casuale in uno dei 6 gruppi in base al tipo di anestesia (inalatoria o venosa) e alla dose di neostigmina utilizzata per invertire l'NMB:

• Gruppo I-30: anestesia inalatoria e inversione con neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Gruppo I-50: anestesia inalatoria e inversione con neostigmina 50 mcg/kg e atropina 25 mcg/kg
• Gruppo I-70: anestesia inalatoria e inversione con neostigmina 70 mcg/kg e atropina 35 mcg/kg
• Gruppo V-30: anestesia endovenosa e inversione con neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Gruppo V-60: anestesia endovenosa e inversione con neostigmina 50 mcg/kg e atropina 25 mcg/kg
• Gruppo V-70: anestesia endovenosa e inversione con neostigmina 70 mcg/kg e atropina 35 mcg/kg.

Per ogni paziente verrà preparata una busta opaca, sigillata e numerata progressivamente contenente il gruppo a cui verrà assegnato il paziente. Un elenco di numeri casuali generati dal computer (www.random.org) verrà utilizzato per questo scopo. Nessun chirurgo, membro del team infermieristico, anestesista coinvolto nell'anestesia o nella raccolta dati sarà a conoscenza della dose di neostigmina da somministrare. Il tipo di anestesia (inalatoria o venosa) non sarà coperto. Un anestesista non coinvolto nello studio sarà responsabile della preparazione della soluzione contenente neostigmina e atropina (diluita con soluzione fisiologica fino a completare 20 mL) in base al gruppo a cui appartiene ciascun paziente. Le siringhe (20 ml) saranno simili e identificate solo con un'etichetta con la scritta "reversal".

SEQUENZA DI STUDIO

Anestesia

Dopo l'ingresso in sala operatoria, tutti i pazienti saranno monitorati con cardioscopia, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria e, dopo intubazione tracheale, con capnografia. L'accesso venoso sarà ottenuto su uno degli arti superiori. Dopo la pre-ossigenazione, l'induzione e il mantenimento dell'anestesia saranno i seguenti:

1. Gruppo I-30, I-50 e I-70 - Induzione con remifentanil alla dose di 0,5 mcg/kg/min per 3 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 0,3 mcg/kg/min. Bolo di propofol (2,0 mg/kg) seguito da mantenimento con sevoflurano 2% diluito in O2/flusso d'aria (60%) 2 l/min.
2. Gruppo V-30, V-50 e V-70 - Induzione con remifentanil alla dose di 0,5 mcg/kg/min per 3 minuti, seguita da una dose di mantenimento di 0,3 mcg/kg/min. Bolo di propofol (2,0 mg/kg) seguito da infusione alla velocità da 4 a 6 mg/kg/h.

Per entrambi i gruppi, il cisatracúrio (0,1 mg/kg) verrà somministrato prima dell'intubazione tracheale, che verrà eseguita quando T1 era inferiore al 5%. La ventilazione sarà controllata, con volume corrente e frequenza respiratoria regolati per il mantenimento di PETCO2 tra 30 e 40 mmHg. Quando vi è il sospetto di un piano di anestesia inadeguato, la velocità di infusione di propofol o sevoflurano sarà aumentata e se l'adeguatezza non è sufficiente, la velocità di infusione di remifentanil sarà aumentata. I pazienti che hanno una diminuzione della pressione arteriosa sistolica (SBP) superiore al 30% o della frequenza cardiaca (HR) inferiore a 50 bpm saranno trattati rispettivamente con efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg). L'idratazione verrà eseguita con soluzione fisiologica allo 0,9% (500 ml nei primi 30 minuti e 2 ml/kg/min nelle ore successive). La temperatura centrale sarà mantenuta sopra i 35°C e quella periferica (eminenza tenare del palmo monitorato) sopra i 32°C. L'inversione di NMB sarà eseguita quando TOFc 3 mediante somministrazione della soluzione precedentemente preparata.

Il monitoraggio del blocco neuromuscolare NMB sarà monitorato mediante metodo acceleromiografia (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) come raccomandato per l'uso nella ricerca clinica. 9 Il trasduttore di accelerazione sarà fissato sul lato volare della falange distale del pollice. L'accesso venoso e il bracciale per la pressione sanguigna saranno posizionati sul braccio opposto all'arto utilizzato per il monitoraggio del NMB. Dopo aver pulito la pelle nel percorso del nervo ulnare nell'avambraccio, gli elettrodi saranno posizionati all'altezza del polso con una distanza compresa tra 3 e 6 cm tra loro. La calibrazione verrà eseguita automaticamente dopo uno stimolo antitetanico a 50 Hz per 5 secondi. La stimolazione (Train-of-Four-TOF) verrà applicata ogni 15 secondi per 2 minuti prima che venga somministrato il cisatracúrio. Non verranno somministrate dosi aggiuntive di NMB. Una volta ottenuta la terza risposta al TOF, verrà somministrata una dose di neostigmina (30, 50 o 70 mcg/kg) e verrà registrato il tempo necessario affinché il TOF raggiunga valori pari a 0,9 e 1,0. L'esito primario sarà il tempo necessario per l'inversione del NMB moderato (TOF=3) fino a TOF = 0,9 e TOF = 1,0. Inoltre, la probabilità di reversione del NMB sarà valutata in meno di 10 minuti o 15 minuti dopo la somministrazione di diverse dosi di neostigmina in pazienti sottoposti ad anestesia endovenosa o inalatoria. La dimensione del campione si baserà su uno studio precedente che ha determinato la necessità di 12 pazienti per gruppo per rilevare con una potenza del 90% e un errore alfa del 5% una differenza tra i gruppi pari o superiore a 1,3 deviazioni standard. 10 Considerando le possibili perdite, saranno inclusi 90 pazienti.