Tres dosis diferentes de neostigmina en la reversión del bloqueo neuromuscular moderado inducido por cisatracurio

MÉTODOS

Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Sao Paulo (PUC-SP), los pacientes sometidos a cirugías de nariz u oído en el Hospital Santa Lucinda y en condiciones de participar en esta clínica, prospectiva, y se evaluará un ensayo aleatorizado. Se incluirán: pacientes con edad entre 18 y 65 años, estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiólogos I y II, sometidos a anestesia general. Serán criterios de exclusión: (i) negativa a participar en el estudio; (ii) presencia de enfermedad renal, hepática o neuromuscular; (iii) contraindicación para el uso de alguno de los fármacos utilizados en el estudio o (iv) índice de masa corporal (IMC) ≥ 30. Los pacientes se distribuirán aleatoriamente en uno de 6 grupos según el tipo de anestesia (inhalación o venosa) y la dosis de neostigmina utilizada para revertir el BNM:

• Grupo I-30: anestesia inhalatoria y reversión con neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg
• Grupo I-50: anestesia inhalatoria y reversión con neostigmina 50 mcg/kg y atropina 25 mcg/kg
• Grupo I-70: anestesia inhalatoria y reversión con neostigmina 70 mcg/kg y atropina 35 mcg/kg
• Grupo V-30: anestesia intravenosa y reversión con neostigmina 30 mcg/kg y atropina 15 mcg/kg
• Grupo V-60: anestesia intravenosa y reversión con neostigmina 50 mcg/kg y atropina 25 mcg/kg
• Grupo V-70: anestesia intravenosa y reversión con neostigmina 70 mcg/kg y atropina 35 mcg/kg.

Para cada paciente se preparará, sellará y numerará correlativamente un sobre opaco que contendrá el grupo al que será destinado el paciente. Una lista de números aleatorios generados por computadora (www.random.org) se utilizará para este fin. Ningún cirujano, integrantes del equipo de enfermería, anestesiólogo involucrado en la anestesia o toma de datos conocerá la dosis de neostigmina a ser administrada. No se cubrirá el tipo de anestesia (inhalación o venosa). Un anestesiólogo ajeno al estudio será el encargado de preparar la solución que contiene neostigmina y atropina (diluida con solución salina hasta completar 20 mL) según el grupo al que pertenezca cada paciente. Las jeringas (20 mL) serán similares y se identificarán únicamente con una etiqueta con la palabra "inversión".

SECUENCIA DE ESTUDIO

Anestesia

Tras la entrada en quirófano, todos los pacientes serán monitorizados con cardioscopia, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y, tras la intubación traqueal, con capnografía. Se obtendrá acceso venoso en uno de los miembros superiores. Después de la preoxigenación, la inducción y el mantenimiento anestésico serán los siguientes:

1. Grupo I-30, I-50 e I-70 - Inducción con remifentanilo a dosis de 0,5 mcg/kg/min durante 3 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 0,3 mcg/kg/min. Bolo de propofol (2,0 mg/kg) seguido de mantenimiento con sevoflurano al 2% diluido en O2/flujo de aire (60%) 2L/min.
2. Grupo V-30, V-50 y V-70 - Inducción con remifentanilo a dosis de 0,5 mcg/kg/min durante 3 minutos, seguido de dosis de mantenimiento de 0,3 mcg/kg/min. Bolo de propofol (2,0 mg/kg) seguido de infusión a razón de 4 a 6 mg/kg/h.

Para ambos grupos se administrará cisatracúrio (0,1 mg/kg) antes de la intubación traqueal, que se realizará cuando el T1 sea inferior al 5%. Se controlará la ventilación, con volumen corriente y frecuencia respiratoria ajustada para el mantenimiento de PETCO2 entre 30 y 40 mmHg. Cuando se sospeche de un plan anestésico inadecuado, se aumentará la velocidad de infusión de propofol o sevoflurano y si la adecuación no es suficiente, se aumentará la velocidad de infusión de remifentanilo. Los pacientes que presenten una disminución de la presión arterial sistólica (PAS) superior al 30% o de la frecuencia cardíaca (FC) inferior a 50 lpm serán tratados con efedrina (10 mg) y atropina (0,5 mg), respectivamente. La hidratación se realizará con solución salina al 0,9% (500 ml los primeros 30 minutos y 2 ml/kg/min las horas siguientes). La temperatura central se mantendrá por encima de 35oC y la periférica (eminencia tenar de la palma monitoreada) por encima de 32oC. La reversión de NMB se realizará cuando TOFc 3 mediante la administración de la solución previamente preparada.

El monitoreo del bloqueo neuromuscular BNM será monitoreado por el método de aceleromiografía (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) como se recomienda para su uso en investigación clínica. 9 El transductor de aceleración se fijará en el lado volar de la falange distal del pulgar. El acceso venoso y el manguito de presión arterial se colocarán en el brazo opuesto a la extremidad utilizada para la monitorización del BNM. Después de limpiar la piel en el trayecto del nervio cubital en el antebrazo, se colocarán los electrodos a la altura de la muñeca con una distancia entre ellos de 3 a 6 cm. La calibración se realizará automáticamente después de un estímulo de tétanos de 50 Hz durante 5 segundos. La estimulación (Tren de Cuatro-TOF) se aplicará cada 15 segundos durante 2 minutos antes de administrar cisatracúrio. No se administrarán dosis adicionales de NMB. Una vez obtenida la tercera respuesta al TOF, se administrará una dosis de neostigmina (30, 50 ó 70 mcg/kg) y se registrará el tiempo hasta que el TOF alcance valores iguales a 0,9 y 1,0. El resultado primario será el tiempo requerido para la reversión del BNM moderado (TOF=3) hasta TOF = 0,9 y TOF = 1,0. Además, se evaluará la probabilidad de reversión del BNM en menos de 10 minutos o 15 minutos tras la administración de distintas dosis de neostigmina en pacientes sometidos a anestesia intravenosa o inhalatoria. El tamaño de la muestra se basará en un estudio previo que determinó la necesidad de 12 pacientes por grupo para detectar con un poder del 90% y error alfa del 5% una diferencia entre grupos igual o mayor a 1,3 desviaciones estándar. 10 Considerando posibles pérdidas, se incluirán 90 pacientes.