Trzy różne dawki neostygminy w znoszeniu umiarkowanej blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej cisatrakurium

METODY

Po zatwierdzeniu przez Komisję ds. Etyki Badań Wydziału Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Papieskiego w Sao Paulo (PUC-SP), pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym nosa lub uszu w szpitalu Santa Lucinda i zdolni do udziału w tym klinicznym, prospektywnym, i randomizowane badanie zostanie ocenione. Uwzględnieni zostaną: pacjenci w wieku od 18 do 65 lat, stan fizyczny wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów I i II, poddani znieczuleniu ogólnemu. Kryteriami wykluczenia będą: (i) odmowa udziału w badaniu; (ii) obecność choroby nerek, wątroby lub nerwowo-mięśniowej; (iii) przeciwwskazania do stosowania któregokolwiek z leków stosowanych w badaniu lub (iv) wskaźnik masy ciała (BMI) ≥ 30. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z 6 grup w zależności od rodzaju znieczulenia (wziewne lub dożylne) oraz dawki neostygminy użytej do odwrócenia NMB:

• Grupa I-30: znieczulenie wziewne i odwrócenie neostygminą 30 mcg/kg i atropiną 15 mcg/kg
• Grupa I-50: znieczulenie wziewne i odwrócenie neostygminą 50 mcg/kg i atropiną 25 mcg/kg
• Grupa I-70: znieczulenie wziewne i odwrócenie neostygminą 70 mcg/kg i atropiną 35 mcg/kg
• Grupa V-30: znieczulenie dożylne i odwrócenie neostygminą 30 mcg/kg i atropiną 15 mcg/kg
• Grupa V-60: znieczulenie dożylne i odwrócenie neostygminą 50 mcg/kg i atropiną 25 mcg/kg
• Grupa V-70: znieczulenie dożylne i odwrócenie neostygminy 70 mcg/kg i atropiny 35 mcg/kg.

Dla każdego pacjenta zostanie przygotowana nieprzezroczysta koperta, zapieczętowana i kolejno ponumerowana zawierająca grupę, do której pacjent zostanie przydzielony. Lista losowych liczb generowanych komputerowo (www.random.org) zostanie wykorzystany w tym celu. Żaden chirurg, członek zespołu pielęgniarskiego, anestezjolog biorący udział w anestezjologii lub zbieraniu danych nie będzie świadomy dawki neostygminy, którą należy podać. Rodzaj znieczulenia (wziewne lub dożylne) nie będzie uwzględniony. Anestezjolog nie biorący udziału w badaniu będzie odpowiedzialny za przygotowanie roztworu zawierającego neostygminę i atropinę (rozcieńczone roztworem soli fizjologicznej do pełnych 20 ml) zgodnie z grupą, do której należy każdy pacjent. Strzykawki (20 ml) będą podobne i identyfikowane jedynie etykietą z napisem „odwrócenie”.

SEKWENCJA STUDIÓW

Znieczulenie

Po wejściu na salę operacyjną wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą kardioskopii, ciśnienia nieinwazyjnego, pulsoksymetrii, a po intubacji dotchawiczej kapnografii. Uzyskany zostanie dostęp żylny na jednej z kończyn górnych. Po wstępnym natlenieniu indukcja i podtrzymanie znieczulenia będą wyglądać następująco:

1. Grupa I-30, I-50 i I-70 - Indukcja remifentanylem w dawce 0,5 μg/kg/min przez 3 minuty, a następnie dawka podtrzymująca 0,3 μg/kg/min. Propofol w bolusie (2,0 mg/kg), a następnie podtrzymanie sewofluranem 2% rozcieńczonym w O2/przepływ powietrza (60%) 2 l/min.
2. Grupa V-30, V-50 i V-70 - Indukcja remifentanylem w dawce 0,5 μg/kg/min przez 3 minuty, a następnie dawka podtrzymująca 0,3 μg/kg/min. Propofol w bolusie (2,0 mg/kg), a następnie infuzja z szybkością 4 do 6 mg/kg/h.

W przypadku obu grup cisatracúrio (0,1 mg/kg mc.) zostanie podane przed intubacją dotchawiczą, która zostanie przeprowadzona, gdy T1 będzie mniejszy niż 5%. Wentylacja będzie kontrolowana, z objętością oddechową i częstością oddechów dostosowanymi do utrzymania PETCO2 między 30 a 40 mmHg. W przypadku podejrzenia niewłaściwego planu znieczulenia zwiększa się szybkość infuzji propofolu lub sewofluranu, a jeśli skuteczność nie jest wystarczająca, zwiększa się szybkość infuzji remifentanylu. Pacjenci ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi (SBP) o ponad 30% lub tętna (HR) poniżej 50 uderzeń na minutę będą leczeni odpowiednio efedryną (10 mg) i atropiną (0,5 mg). Nawadnianie zostanie przeprowadzone 0,9% roztworem soli fizjologicznej (500 ml w ciągu pierwszych 30 minut i 2 ml/kg/min w kolejnych godzinach). Temperatura centralna utrzymywana będzie powyżej 35oC, a obwodowa (wysokość czubka monitorowanej dłoni) powyżej 32oC. Odwrócenie NMB nastąpi przy TOFc 3 poprzez podanie wcześniej przygotowanego roztworu.

Monitorowanie blokady nerwowo-mięśniowej NMB będzie monitorowane metodą akceleromiografii (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) zgodnie z zaleceniami do stosowania w badaniach klinicznych. 9 Przetwornik przyspieszenia zostanie zamocowany po dłoniowej stronie dalszego paliczka kciuka. Dostęp żylny i mankiet do pomiaru ciśnienia krwi zostaną umieszczone na ramieniu przeciwległym do kończyny używanej do monitorowania NMB. Po oczyszczeniu skóry w odcinku nerwu łokciowego przedramienia elektrody zostaną umieszczone na wysokości nadgarstka w odległości od 3 do 6 cm między nimi. Kalibracja zostanie przeprowadzona automatycznie po bodźcu tężcowym o częstotliwości 50 Hz trwającym 5 sekund. Stymulacja (Train-of-Four-TOF) będzie stosowana co 15 sekund przez 2 minuty przed podaniem cisatracúrio. Żadne dodatkowe dawki NMB nie będą podawane. Po uzyskaniu trzeciej odpowiedzi na TOF zostanie podana dawka neostygminy (30, 50 lub 70 mcg/kg) i odnotowany zostanie czas do osiągnięcia wartości TOF równych 0,9 i 1,0. Głównym wynikiem będzie czas potrzebny do odwrócenia umiarkowanego NMB (TOF=3) do TOF = 0,9 i TOF = 1,0. Ponadto prawdopodobieństwo cofnięcia NMB zostanie ocenione w mniej niż 10 minut lub 15 minut po podaniu różnych dawek neostygminy u pacjentów poddawanych znieczuleniu dożylnemu lub wziewnemu. Wielkość próby będzie oparta na poprzednim badaniu, w którym określono potrzebę 12 pacjentów na grupę w celu wykrycia z mocą 90% i błędem alfa 5% różnicy między grupami równej lub większej niż 1,3 odchylenia standardowego. 10 Biorąc pod uwagę możliwe straty, uwzględnionych zostanie 90 pacjentów.