Три различные дозы неостигмина при купировании вызванной цисатракурием умеренной нервно-мышечной блокады

МЕТОДЫ

После одобрения Комитета по этике исследований факультета медицинских и медицинских наук Папского католического университета Сан-Паулу (PUC-SP) пациенты отправляются на операцию на носу или ухе в больнице Санта-Люсинда и могут участвовать в этом клиническом, перспективном, и будет оцениваться рандомизированное исследование. Будут включены следующие пациенты: пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, физическое состояние согласно Американскому обществу анестезиологов I и II, подвергнутые общей анестезии. Критериями исключения будут: (i) отказ от участия в исследовании; (ii) наличие заболевания почек, печени или нервно-мышечной системы; (iii) противопоказания к применению любого из препаратов, использованных в исследовании, или (iv) индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30. Пациенты будут случайным образом распределены в одну из 6 групп в зависимости от типа анестезии (ингаляционная или венозная) и дозы неостигмина, используемой для купирования НМБ:

• Группа I-30: ингаляционная анестезия и реверсия неостигмином 30 мкг/кг и атропином 15 мкг/кг.
• Группа I-50: ингаляционная анестезия и реверсия неостигмином 50 мкг/кг и атропином 25 мкг/кг.
• Группа I-70: ингаляционная анестезия и реверсия неостигмином 70 мкг/кг и атропином 35 мкг/кг.
• Группа V-30: внутривенная анестезия и купирование неостигмином 30 мкг/кг и атропином 15 мкг/кг.
• Группа V-60: внутривенная анестезия и купирование неостигмином 50 мкг/кг и атропином 25 мкг/кг.
• Группа V-70: внутривенная анестезия и купирование неостигмином 70 мкг/кг и атропином 35 мкг/кг.

Для каждого пациента будет подготовлен непрозрачный конверт, запечатанный и пронумерованный, в котором будет указана группа, к которой будет отнесен пациент. Список случайных чисел, сгенерированных компьютером (www.random.org) будет использоваться для этой цели. Ни хирург, ни члены медсестры, ни анестезиолог, участвующие в анестезии или сборе данных, не будут знать о дозе неостигмина, которую необходимо ввести. Тип анестезии (ингаляционная или венозная) не рассматривается. Анестезиолог, не участвующий в исследовании, несет ответственность за приготовление раствора, содержащего неостигмин и атропин (разбавленного физиологическим раствором до полных 20 мл) в соответствии с группой, к которой принадлежит каждый пациент. Шприцы (20 мл) будут аналогичными и обозначаться только этикеткой со словом «реверсия».

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анестезия

После поступления в операционную всех пациентов будут контролировать с помощью кардиоскопии, неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии и, после интубации трахеи, капнографии. Венозный доступ будет получен на одной из верхних конечностей. После преоксигенации индукция анестезии и поддерживающая анестезия будут следующими:

1. Группа I-30, I-50 и I-70 - Индукция ремифентанилом в дозе 0,5 мкг/кг/мин в течение 3 минут с последующей поддерживающей дозой 0,3 мкг/кг/мин. Пропофол болюсно (2,0 мг/кг) с последующей поддерживающей терапией севофлюраном 2%, разведенным в O2/потоке воздуха (60%) 2 л/мин.
2. Группа В-30, В-50 и В-70 - Индукция ремифентанилом в дозе 0,5 мкг/кг/мин в течение 3 минут с последующей поддерживающей дозой 0,3 мкг/кг/мин. Болюсный пропофол (2,0 мг/кг) с последующей инфузией со скоростью от 4 до 6 мг/кг/ч.

В обеих группах цисатракурио (0,1 мг/кг) будет вводиться перед интубацией трахеи, которая будет выполняться, когда T1 будет меньше 5%. Вентиляция будет контролироваться, дыхательный объем и частота дыхания будут скорректированы для поддержания PETCO2 на уровне от 30 до 40 мм рт.ст. При подозрении на неадекватность плана анестезии скорость инфузии пропофола или севофлюрана будет увеличена, а если адекватность недостаточна, скорость инфузии ремифентанила будет увеличена. Пациентам со снижением систолического артериального давления (САД) более чем на 30% или частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 ударов в минуту назначают эфедрин (10 мг) и атропин (0,5 мг) соответственно. Гидратация будет проводиться 0,9% солевым раствором (500 мл в первые 30 минут и 2 мл/кг/мин в последующие часы). Центральная температура будет поддерживаться выше 35°С, а периферическая (тенаровое возвышение контролируемой ладони) выше 32°С. Инверсия НМБ будет осуществляться при ТОФс 3 введением ранее приготовленного раствора.

Мониторинг нервно-мышечной блокады НМБ будет контролироваться методом акселеромиографии (TOF Watch SX®; Schering-Plough) в соответствии с рекомендациями для использования в клинических исследованиях. 9 Датчик ускорения будет закреплен на ладонной стороне дистальной фаланги большого пальца. Венозный доступ и манжета для измерения артериального давления будут расположены на руке, противоположной конечности, используемой для мониторинга НМБ. После очистки кожи на пути локтевого нерва на предплечье электроды располагают на высоте запястья с расстоянием между ними от 3 до 6 см. Калибровка будет выполняться автоматически после воздействия столбняка частотой 50 Гц в течение 5 секунд. Стимуляция (Train-of-Four-TOF) будет применяться каждые 15 секунд в течение 2 минут до введения cisatracúrio. Никаких дополнительных доз NMB вводить не будут. После получения третьего ответа на TOF вводят дозу неостигмина (30, 50 или 70 мкг/кг) и регистрируют время, пока TOF не достигнет значений, равных 0,9 и 1,0. Первичным результатом будет время, необходимое для реверсии умеренного НМБ (TOF=3) до TOF=0,9 и TOF=1,0. Кроме того, вероятность реверсии НМБ будет оцениваться менее чем через 10 минут или через 15 минут после введения различных доз неостигмина у пациентов, находящихся под внутривенной или ингаляционной анестезией. Размер выборки будет основан на предыдущем исследовании, которое определило потребность в 12 пациентах в группе для выявления с мощностью 90% и альфа-ошибкой 5% разницы между группами, равной или превышающей 1,3 стандартных отклонения. 10 С учетом возможных потерь будет включено 90 пациентов.