Drie verschillende doses neostigmine voor het opheffen van door cisatracurium geïnduceerde matige neuromusculaire blokkade

METHODEN

Na goedkeuring door de Ethische Onderzoekscommissie van de Faculteit Medische Wetenschappen en Gezondheidswetenschappen van de Université Catholique de Pontificia van Sao Paulo (PUC-SP), werden patiënten onderworpen aan neus- of ooroperaties in het Santa Lucinda-ziekenhuis en in staat om deel te nemen aan deze klinische, prospectieve, en gerandomiseerde trial zal worden geëvalueerd. Het volgende zal worden opgenomen: patiënten tussen 18 en 65 jaar oud, fysieke toestand volgens de American Society of Anesthesiologists I en II, onderworpen aan algemene anesthesie. Uitsluitingscriteria zijn: (i) weigering om deel te nemen aan het onderzoek; (ii) aanwezigheid van nier-, lever- of neuromusculaire ziekte; (iii) contra-indicatie voor het gebruik van een van de geneesmiddelen die in het onderzoek zijn gebruikt of (iv) body mass index (BMI) ≥ 30. Patiënten worden willekeurig verdeeld in een van de 6 groepen, afhankelijk van het type anesthesie (inhalatie of veneus) en de dosis neostigmine die wordt gebruikt om NMB om te keren:

• Groep I-30: inhalatie-anesthesie en omkering met neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg
• Groep I-50: inhalatie-anesthesie en omkering met neostigmine 50 mcg/kg en atropine 25 mcg/kg
• Groep I-70: inhalatie-anesthesie en omkering met neostigmine 70 mcg/kg en atropine 35 mcg/kg
• Groep V-30: intraveneuze anesthesie en omkering met neostigmine 30 mcg/kg en atropine 15 mcg/kg
• Groep V-60: intraveneuze anesthesie en omkering met neostigmine 50 mcg/kg en atropine 25 mcg/kg
• Groep V-70: intraveneuze anesthesie en omkering met neostigmine 70 mcg/kg en atropine 35 mcg/kg.

Voor elke patiënt wordt een ondoorzichtige envelop voorbereid, verzegeld en opeenvolgend genummerd met daarin de groep waaraan de patiënt zal worden toegewezen. Een lijst met gerandomiseerde, door de computer gegenereerde nummers (www.random.org) zal hiervoor gebruikt worden. Geen enkele chirurg, leden van het verpleegkundig team, anesthesisten die betrokken zijn bij anesthesie of gegevensverzameling zullen op de hoogte zijn van de toe te dienen dosis neostigmine. Het type anesthesie (inhalatie of veneus) wordt niet vergoed. Een anesthesioloog die niet bij het onderzoek betrokken is, zal verantwoordelijk zijn voor het bereiden van de oplossing die neostigmine en atropine bevat (verdund met zoutoplossing tot volledige 20 ml) volgens de groep waartoe elke patiënt behoort. Spuiten (20 ml) zullen vergelijkbaar zijn en alleen worden geïdentificeerd met een label met het woord "omkering".

STUDIE VOLGORDE

Anesthesie

Na binnenkomst in de operatiekamer worden alle patiënten gecontroleerd met cardioscopie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie en, na tracheale intubatie, met capnografie. Veneuze toegang wordt verkregen op een van de bovenste ledematen. Na pre-oxygenatie zijn de inductie en het onderhoud van de anesthesie als volgt:

1. Groep I-30, I-50 en I-70 - Inductie met remifentanil in een dosis van 0,5 mcg/kg/min gedurende 3 minuten, gevolgd door een onderhoudsdosis van 0,3 mcg/kg/min. Propofol bolus (2,0 mg/kg) gevolgd door onderhoud met sevofluraan 2% verdund in O2/luchtstroom (60%) 2L/min.
2. Groep V-30, V-50 en V-70 - Inductie met remifentanil in een dosis van 0,5 mcg/kg/min gedurende 3 minuten, gevolgd door een onderhoudsdosis van 0,3 mcg/kg/min. Boluspropofol (2,0 mg/kg) gevolgd door infusie met een snelheid van 4 tot 6 mg/kg/u.

Voor beide groepen zal cisatracúrio (0,1 mg/kg) worden toegediend vóór tracheale intubatie, die zal worden uitgevoerd wanneer T1 minder dan 5% was. De beademing wordt gecontroleerd, waarbij het ademvolume en de ademhalingsfrequentie worden aangepast om de PETCO2 tussen 30 en 40 mmHg te houden. Als er een vermoeden bestaat van een ontoereikend anesthesieplan, zal de infusiesnelheid van propofol of sevofluraan worden verhoogd en als adequaatheid niet voldoende is, zal de infusiesnelheid van remifentanil worden verhoogd. Patiënten met een verlaging van de systolische bloeddruk (SBP) van meer dan 30% of een hartslag (HR) van minder dan 50 bpm zullen worden behandeld met respectievelijk efedrine (10 mg) en atropine (0,5 mg). Hydratatie wordt uitgevoerd met 0,9% zoutoplossing (500 ml in de eerste 30 minuten en 2 ml/kg/min de volgende uren). De centrale temperatuur zal boven de 35oC worden gehouden en de perifere (tenar eminentie van de bewaakte handpalm) boven de 32oC. Omkering van NMB zal worden uitgevoerd bij TOFc 3 door toediening van de eerder bereide oplossing.

Bewaking van neuromusculaire blokkade NMB zal worden gecontroleerd door middel van een acceleromyografiemethode (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) zoals aanbevolen voor gebruik in klinisch onderzoek. 9 De versnellingstransducer wordt bevestigd aan de volaire zijde van de distale falanx van de duim. Veneuze toegang en bloeddrukmanchet worden op de andere arm geplaatst dan de ledemaat die wordt gebruikt voor NMB-bewaking. Na het reinigen van de huid in het pad van de nervus ulnaris in de onderarm, worden de elektroden ter hoogte van de pols gepositioneerd met een onderlinge afstand van 3 tot 6 cm. De kalibratie wordt automatisch uitgevoerd na een tetanusstimulus van 50 Hz gedurende 5 seconden. De stimulatie (Train-of-Four-TOF) wordt gedurende 2 minuten om de 15 seconden toegepast voordat cisatracúrio wordt gegeven. Er worden geen extra doses NMB toegediend. Zodra de derde respons op de TOF is verkregen, wordt een dosis neostigmine (30, 50 of 70 mcg/kg) toegediend en wordt de tijd geregistreerd totdat de TOF waarden bereikt die gelijk zijn aan 0,9 en 1,0. Het primaire resultaat is de tijd die nodig is voor het omkeren van matige NMB (TOF=3) tot TOF = 0,9 en TOF = 1,0. Bovendien zal de waarschijnlijkheid van reversie van NMB worden geëvalueerd in minder dan 10 minuten of 15 minuten na toediening van verschillende doses neostigmine bij patiënten die intraveneuze of inhalatie-anesthesie ondergaan. De steekproefomvang zal gebaseerd zijn op een eerder onderzoek dat de noodzaak voor 12 patiënten per groep bepaalde om met een vermogen van 90% en een alfafout van 5% een verschil tussen groepen gelijk aan of groter dan 1,3 standaarddeviaties te detecteren. 10 Rekening houdend met mogelijke verliezen, zullen 90 patiënten worden opgenomen.