Trois doses différentes de néostigmine sur l'inversion du blocage neuromusculaire modéré induit par le cisatracurium

MÉTHODES

Après l'approbation du Comité d'éthique de la recherche de la Faculté des sciences médicales et de la santé de l'Université catholique Pontificia de Sao Paulo (PUC-SP), les patients soumis à des chirurgies du nez ou des oreilles à l'hôpital Santa Lucinda et capables de participer à cette étude clinique, prospective, et un essai randomisé sera évalué. Seront inclus : les patients âgés de 18 à 65 ans, état physique selon l'American Society of Anesthesiologists I et II, soumis à une anesthésie générale. Les critères d'exclusion seront : (i) le refus de participer à l'étude ; (ii) présence d'une maladie rénale, hépatique ou neuromusculaire; (iii) contre-indication à l'utilisation de l'un des médicaments utilisés dans l'étude ou (iv) indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30. Les patients seront répartis au hasard dans l'un des 6 groupes selon le type d'anesthésie (inhalatoire ou veineuse) et la dose de néostigmine utilisée pour inverser le NMB :

• Groupe I-30 : anesthésie par inhalation et inversion avec néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg
• Groupe I-50 : anesthésie par inhalation et inversion avec néostigmine 50 mcg/kg et atropine 25 mcg/kg
• Groupe I-70 : anesthésie par inhalation et inversion avec néostigmine 70 mcg/kg et atropine 35 mcg/kg
• Groupe V-30 : anesthésie intraveineuse et inversion avec néostigmine 30 mcg/kg et atropine 15 mcg/kg
• Groupe V-60 : anesthésie intraveineuse et inversion avec néostigmine 50 mcg/kg et atropine 25 mcg/kg
• Groupe V-70 : anesthésie intraveineuse et inversion avec néostigmine 70 mcg/kg et atropine 35 mcg/kg.

Pour chaque patient, une enveloppe opaque sera préparée, scellée et numérotée séquentiellement contenant le groupe auquel le patient sera affecté. Une liste de nombres aléatoires générés par ordinateur (www.random.org) seront utilisés à cette fin. Aucun chirurgien, membre de l'équipe soignante, anesthésiste impliqué dans l'anesthésie ou la collecte de données n'aura connaissance de la dose de néostigmine à administrer. Le type d'anesthésie (inhalation ou veineuse) ne sera pas couvert. Un anesthésiste non impliqué dans l'étude sera chargé de préparer la solution contenant de la néostigmine et de l'atropine (dilué avec une solution saline jusqu'à compléter 20 mL) selon le groupe auquel chaque patient appartient. Les seringues (20 ml) seront similaires et identifiées uniquement par une étiquette portant le mot « inversion ».

SÉQUENCE D'ÉTUDE

Anesthésie

Après l'entrée dans la salle d'opération, tous les patients seront surveillés par cardioscopie, pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls et, après intubation trachéale, par capnographie. L'accès veineux sera obtenu sur l'un des membres supérieurs. Après la pré-oxygénation, l'induction anesthésique et l'entretien seront les suivants :

1. Groupe I-30, I-50 et I-70 - Induction par rémifentanil à la dose de 0,5 mcg/kg/min pendant 3 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 0,3 mcg/kg/min. Bolus de propofol (2,0 mg/kg) suivi d'un entretien avec du sévoflurane à 2 % dilué dans de l'O2/débit d'air (60 %) 2 L/min.
2. Groupe V-30, V-50 et V-70 - Induction avec rémifentanil à une dose de 0,5 mcg/kg/min pendant 3 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 0,3 mcg/kg/min. Bolus de propofol (2,0 mg/kg) suivi d'une perfusion à raison de 4 à 6 mg/kg/h.

Pour les deux groupes, le cisatracúrio (0,1 mg/kg) sera administré avant l'intubation trachéale, qui sera effectuée lorsque T1 était inférieur à 5 %. La ventilation sera contrôlée, avec un volume courant et une fréquence respiratoire ajustés pour le maintien du PETCO2 entre 30 et 40 mmHg. En cas de suspicion de plan d'anesthésie inadéquat, le débit de perfusion de propofol ou de sévoflurane sera augmenté et si l'adéquation n'est pas suffisante, le débit de perfusion de rémifentanil sera augmenté. Les patients qui présentent une diminution de la pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 30 % ou une fréquence cardiaque (FC) inférieure à 50 bpm seront traités avec de l'éphédrine (10 mg) et de l'atropine (0,5 mg), respectivement. L'hydratation sera réalisée avec une solution saline à 0,9 % (500 ml dans les 30 premières minutes et 2 mL/kg/min les heures suivantes). La température centrale sera maintenue au-dessus de 35oC et périphérique (éminence tenar de la paume surveillée) au-dessus de 32oC. L'inversion du NMB sera effectuée lorsque TOFc 3 par administration de la solution préalablement préparée.

La surveillance du blocage neuromusculaire NMB sera surveillée par la méthode d'accéléromyographie (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) comme recommandé pour une utilisation en recherche clinique. 9 Le capteur d'accélération sera fixé du côté palmaire de la phalange distale du pouce. L'accès veineux et le brassard de tensiomètre seront positionnés sur le bras opposé au membre utilisé pour la surveillance NMB. Après avoir nettoyé la peau dans le trajet du nerf ulnaire de l'avant-bras, les électrodes seront positionnées à hauteur du poignet avec une distance entre 3 à 6 cm entre elles. L'étalonnage sera effectué automatiquement après un stimulus antitétanique de 50 Hz pendant 5 secondes. La stimulation (Train-of-Four-TOF) sera appliquée toutes les 15 secondes pendant 2 minutes avant l'administration de cisatracúrio. Aucune dose supplémentaire de NMB ne sera administrée. Une fois la troisième réponse au TOF obtenue, une dose de néostigmine (30, 50 ou 70 mcg/kg) sera administrée et le temps jusqu'à ce que le TOF atteigne des valeurs égales à 0,9 et 1,0 sera enregistré. Le résultat principal sera le temps nécessaire pour l'inversion du NMB modéré (TOF = 3) jusqu'à TOF = 0,9 et TOF = 1,0. De plus, la probabilité de réversion du NMB sera évaluée en moins de 10 minutes ou 15 minutes après l'administration de différentes doses de néostigmine chez des patients subissant une anesthésie intraveineuse ou par inhalation. La taille de l'échantillon sera basée sur une étude précédente qui a déterminé la nécessité de 12 patients par groupe pour détecter avec une puissance de 90% et une erreur alpha de 5% une différence entre les groupes égale ou supérieure à 1,3 écart type. 10 Compte tenu des pertes possibles, 90 patients seront inclus.