Három különböző dózisú neostigmin a cisatracurium által kiváltott mérsékelt neuromuszkuláris blokád visszafordítására

MÓD

A Pontificia University Catholic of Sao Paulo Orvos- és Egészségtudományi Kar Kutatásetikai Bizottsága (PUC-SP) jóváhagyását követően a betegeket orr- vagy fülműtéten végezték el a Santa Lucinda Kórházban, és részt vehettek ezen a klinikai, leendő, és randomizált vizsgálatot értékelnek. A következőket tartalmazza: 18 és 65 év közötti betegek, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága I. és II. szerinti fizikai állapota, általános érzéstelenítésnek vetették alá. A kizárási kritériumok a következők: (i) a vizsgálatban való részvétel megtagadása; ii. vese-, máj- vagy neuromuszkuláris betegség jelenléte; (iii) a vizsgálatban használt bármely gyógyszer alkalmazásának ellenjavallata vagy (iv) a testtömegindex (BMI) ≥ 30. A betegeket véletlenszerűen 6 csoport egyikébe osztják az érzéstelenítés típusa (inhalációs vagy vénás) és az NMB visszafordításához használt neosztigmin dózisa szerint:

• I-30 csoport: inhalációs érzéstelenítés és visszafordítás 30 mcg/kg neosztigminnel és 15 mcg/kg atropinnal
• I-50 csoport: inhalációs érzéstelenítés és visszafordítás 50 mcg/kg neosztigminnel és 25 mcg/kg atropinnal
• I-70 csoport: inhalációs érzéstelenítés és visszafordítás 70 mcg/kg neosztigminnel és 35 mcg/kg atropinnal
• V-30 csoport: intravénás érzéstelenítés és visszafordítás 30 mcg/kg neosztigminnel és 15 mcg/kg atropinnal
• V-60 csoport: intravénás érzéstelenítés és visszafordítás 50 mcg/kg neosztigminnel és 25 mcg/kg atropinnal
• V-70. csoport: intravénás érzéstelenítés és visszafordítás neostigminnel 70 mcg/kg és atropinnal 35 mcg/kg.

Minden beteg számára egy átlátszatlan borítékot készítenek, lezárják és sorszámozzák, amely tartalmazza azt a csoportot, amelyhez a beteg tartozik. A véletlenszerű, számítógéppel generált számok listája (www.random.org) erre a célra fogják használni. Egyetlen sebész, az ápolói csoport tagjai, az altatásban vagy adatgyűjtésben részt vevő aneszteziológus sem lesz tisztában a beadandó neostigmin dózissal. Az érzéstelenítés típusa (inhalációs vagy vénás) nem terjed ki. A vizsgálatban részt nem vevő aneszteziológus felelős a neosztigmint és atropint tartalmazó oldat (sóoldattal 20 ml-ig hígított) elkészítéséért, annak megfelelően, hogy az egyes betegek melyik csoporthoz tartoznak. A fecskendők (20 ml) hasonlóak, és csak a „visszafordítás” szót tartalmazó címkével azonosíthatók.

TANULMÁNYI SZEKVENCIA

Érzéstelenítés

A műtőbe való belépés után minden beteget kardioszkópiával, noninvazív vérnyomással, pulzoximetriával és légcsőintubációt követően kapnográfiával monitoroznak. A vénás hozzáférést az egyik felső végtagon érjük el. Az előoxigénezés után az érzéstelenítő indukciója és karbantartása a következőképpen történik:

1. I-30, I-50 és I-70 csoport - Indukció remifentanillal 0,5 mcg/kg/perc dózisban 3 percig, majd 0,3 mcg/kg/perc fenntartó dózis. Propofol bolus (2,0 mg/kg), majd karbantartás 2%-os szevofluránnal, O2/levegőáramban (60%) 2L/perc.
2. V-30, V-50 és V-70 csoport - Indukció remifentanillal 0,5 mcg/kg/perc dózisban 3 percig, majd 0,3 mcg/kg/perc fenntartó dózis. Bolus propofol (2,0 mg/kg), majd infúzió 4-6 mg/kg/óra sebességgel.

Mindkét csoport esetében a cisatracúriót (0,1 mg/kg) a légcső intubáció előtt kell beadni, amelyet akkor kell végrehajtani, ha a T1 5% alatti volt. A szellőzést szabályozzák, a légzési térfogatot és a légzési frekvenciát úgy állítják be, hogy a PETCO2 30 és 40 Hgmm között maradjon. Ha fennáll a nem megfelelő érzéstelenítési terv gyanúja, a propofol vagy a szevoflurán infúziós sebességét növelik, ha pedig nem elegendőek, a remifentanil infúziós sebességét növelik. Azokat a betegeket, akiknél a szisztolés vérnyomás (SBP) 30%-nál nagyobb mértékben, vagy a szívfrekvencia (HR) kevesebb, mint 50 ütés/perc, efedrinnel (10 mg), illetve atropinnal (0,5 mg) kell kezelni. A hidratálást 0,9%-os sóoldattal végezzük (500 ml az első 30 percben és 2 ml/kg/perc a következő órákban). A központi hőmérsékletet 35 oC felett, a perifériás (a megfigyelt tenyér tenáris eminenciája) 32 o C felett tartjuk. Az NMB megfordítása TOFc 3 esetén történik az előzőleg elkészített oldat beadásával.

A neuromuszkuláris blokád monitorozása Az NMB-t akceleromyográfiás módszerrel (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) ellenőrzik, amint azt a klinikai kutatásban javasolták. 9 A gyorsulás-átalakítót a hüvelykujj disztális falanxának voláris oldalán kell rögzíteni. A vénás hozzáférés és a vérnyomásmérő mandzsetta az NMB monitorozáshoz használt végtaggal ellentétes karra kerül. Az alkarban az ulnaris ideg útjában lévő bőr megtisztítása után az elektródákat a csukló magasságában kell elhelyezni úgy, hogy közöttük 3-6 cm távolság legyen. A kalibráció automatikusan megtörténik 50 Hz-es tetanuszinger után 5 másodpercig. A stimulációt (Train-of-Four-TOF) 15 másodpercenként alkalmazzák 2 percig a cisatracúrio beadása előtt. További NMB-dózisok nem adhatók be. Amint a TOF-ra adott harmadik válasz megérkezik, neostigmin dózist (30, 50 vagy 70 mcg/kg) adunk be, és feljegyezzük azt az időt, amíg a TOF eléri a 0,9 és 1,0 értéket. Az elsődleges eredmény a mérsékelt NMB (TOF=3) megfordításához szükséges idő lesz TOF = 0,9 és TOF = 1,0 értékig. Ezenkívül az NMB reverziójának valószínűségét kevesebb, mint 10 vagy 15 percen belül értékelik a neosztigmin különböző dózisainak beadása után intravénás vagy inhalációs érzéstelenítésen átesett betegeknél. A mintanagyság egy korábbi vizsgálaton fog alapulni, amely meghatározta, hogy csoportonként 12 betegnek kell-e 90%-os erővel és 5%-os alfa-hibával kimutatni az 1,3 szórással egyenlő vagy annál nagyobb különbséget a csoportok között. 10 Az esetleges veszteségeket figyelembe véve 90 beteg kerül bele.