Tři různé dávky neostigminu na zvrácení středně těžké neuromuskulární blokády vyvolané cisatrakuriem

METODY

Po schválení Etickou komisí pro výzkum Fakulty lékařských a zdravotnických věd Katolické univerzity Pontificia v Sao Paulu (PUC-SP) se pacienti podrobili operacím nosu nebo uší v nemocnici Santa Lucinda a mohli se zúčastnit této klinické, prospektivní, a bude vyhodnocena randomizovaná studie. Budou zahrnuti: pacienti ve věku 18 až 65 let, fyzický stav podle Americké společnosti anesteziologů I a II, podrobení celkové anestezii. Kritéria vyloučení budou: (i) odmítnutí účasti ve studii; (ii) přítomnost onemocnění ledvin, jater nebo nervosvalového onemocnění; (iii) kontraindikace užívání kteréhokoli z léků používaných ve studii nebo (iv) index tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze 6 skupin podle typu anestezie (inhalační nebo venózní) a dávky neostigminu použitého ke zvrácení NMB:

• Skupina I-30: inhalační anestezie a reverze s neostigminem 30 mcg/kg a atropinem 15 mcg/kg
• Skupina I-50: inhalační anestezie a reverze s neostigminem 50 mcg/kg a atropinem 25 mcg/kg
• Skupina I-70: inhalační anestezie a reverze s neostigminem 70 mcg/kg a atropinem 35 mcg/kg
• Skupina V-30: intravenózní anestezie a reverze s neostigminem 30 mcg/kg a atropinem 15 mcg/kg
• Skupina V-60: intravenózní anestezie a reverze s neostigminem 50 mcg/kg a atropinem 25 mcg/kg
• Skupina V-70: intravenózní anestezie a reverze s neostigminem 70 mcg/kg a atropinem 35 mcg/kg.

Pro každého pacienta bude připravena neprůhledná obálka, která bude postupně zapečetěna a očíslována, obsahující skupinu, do které bude pacient zařazen. Seznam náhodně vygenerovaných čísel (www.random.org) budou k tomuto účelu použity. Žádný chirurg, členové ošetřovatelského týmu, anesteziolog podílející se na anestezii nebo sběru dat nebudou vědět o dávce neostigminu, která má být podána. Typ anestezie (inhalační nebo žilní) nebude pokryt. Anesteziolog, který není zapojen do studie, bude odpovědný za přípravu roztoku obsahujícího neostigmin a atropin (zředěný fyziologickým roztokem do kompletních 20 ml) podle skupiny, do které každý pacient patří. Stříkačky (20 ml) budou podobné a budou označeny pouze štítkem se slovem „reversal“.

STUDIJNÍ POSTUP

Anestézie

Po vstupu na operační sál budou všichni pacienti sledováni kardioskopií, neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií a po tracheální intubaci kapnografií. Žilní přístup bude zajištěn na jedné z horních končetin. Po předběžném okysličení bude indukce anestezie a údržba následující:

1. Skupina I-30, I-50 a I-70 - Indukce remifentanilem v dávce 0,5 mcg/kg/min po dobu 3 minut, následovaná udržovací dávkou 0,3 mcg/kg/min. Bolus propofolu (2,0 mg/kg) následovaný udržováním sevofluranem 2% zředěným v O2/průtok vzduchu (60%) 2l/min.
2. Skupina V-30, V-50 a V-70 - Indukce remifentanilem v dávce 0,5 mcg/kg/min po dobu 3 minut, následovaná udržovací dávkou 0,3 mcg/kg/min. Bolus propofolu (2,0 mg/kg) následovaný infuzí rychlostí 4 až 6 mg/kg/h.

Oběma skupinám bude podáno cisatracúrio (0,1 mg/kg) před tracheální intubací, která bude provedena, když bude T1 nižší než 5 %. Ventilace bude řízena s dechovým objemem a dechovou frekvencí upravenou pro udržení PETCO2 mezi 30 a 40 mmHg. Pokud existuje podezření na nedostatečný plán anestezie, rychlost infuze propofolu nebo sevofluranu se zvýší, a pokud nebude dostatečná, zvýší se rychlost infuze remifentanilu. Pacienti, kteří mají pokles systolického krevního tlaku (SBP) o více než 30 % nebo srdeční frekvence (HR) nižší než 50 tepů/min, budou léčeni efedrinem (10 mg) a atropinem (0,5 mg). Hydratace bude provedena 0,9% fyziologickým roztokem (500 ml během prvních 30 minut a 2 ml/kg/min v následujících hodinách). Centrální teplota bude udržována nad 35oC a periferní (tenární eminence sledované dlaně) nad 32oC. Reverze NMB bude provedena při TOFc 3 podáním předem připraveného roztoku.

Monitorování nervosvalové blokády NMB bude monitorováno akceleromyografickou metodou (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) doporučenou pro použití v klinickém výzkumu. 9 Snímač zrychlení bude upevněn na volární straně distální falangy palce. Venózní přístup a manžeta krevního tlaku budou umístěny na opačné paži, než je končetina používaná pro monitorování NMB. Po očištění kůže v dráze ulnárního nervu na předloktí se elektrody umístí do výšky zápěstí se vzdáleností 3 až 6 cm mezi nimi. Kalibrace bude provedena automaticky po 50 Hz tetanovém stimulu po dobu 5 sekund. Stimulace (Train-of-Four-TOF) bude aplikována každých 15 sekund po dobu 2 minut před podáním cisatracúrio. Žádné další dávky NMB nebudou podávány. Jakmile je získána třetí odpověď na TOF, bude podána dávka neostigminu (30, 50 nebo 70 mcg/kg) a bude zaznamenána doba, než TOF dosáhne hodnot rovných 0,9 a 1,0. Primárním výsledkem bude čas potřebný pro zvrat středního NMB (TOF=3) až do TOF = 0,9 a TOF = 1,0. Kromě toho bude pravděpodobnost reverze NMB hodnocena za méně než 10 minut nebo 15 minut po podání různých dávek neostigminu u pacientů podstupujících intravenózní nebo inhalační anestezii. Velikost vzorku bude vycházet z předchozí studie, která stanovila, že je potřeba, aby 12 pacientů na skupinu detekovalo se silou 90 % a alfa chybou 5 % rozdíl mezi skupinami rovný nebo větší než 1,3 směrodatné odchylky. 10 Vzhledem k možným ztrátám bude zahrnuto 90 pacientů.