Kolme eri annosta neostigmiinia sisatrakuriumin aiheuttaman kohtalaisen neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseen

MENETELMÄT

Pontificia University Catholic of Sao Paulon lääketieteellisen ja terveystieteiden tiedekunnan tutkimuseettisen komitean (PUC-SP) hyväksynnän jälkeen potilaat joutuivat nenä- tai korvaleikkauksiin Santa Lucindan sairaalassa ja voivat osallistua tähän kliiniseen, tulevaan ja satunnaistettu koe arvioidaan. Mukana ovat: 18–65-vuotiaat potilaat, fyysinen tila American Society of Anesthesiologists I and II:n mukaan, yleisanestesia. Poissulkemiskriteerit ovat: (i) kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen; ii) munuaisten, maksan tai hermo-lihassairauden esiintyminen; (iii) vasta-aihe minkä tahansa tutkimuksessa käytetyn lääkkeen käytölle tai (iv) painoindeksi (BMI) ≥ 30. Potilaat jaetaan satunnaisesti yhteen kuudesta ryhmästä anestesian tyypin (inhalaatio- tai laskimopuudutuksen) ja NMB:n kumoamiseen käytetyn neostigmiiniannoksen mukaan:

• Ryhmä I-30: inhalaatioanestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 30 mcg/kg ja atropiinilla 15 mcg/kg
• Ryhmä I-50: inhalaatioanestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 50 mcg/kg ja atropiinilla 25 mcg/kg
• Ryhmä I-70: inhalaatioanestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 70 mcg/kg ja atropiinilla 35 mcg/kg
• Ryhmä V-30: suonensisäinen anestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 30 mcg/kg ja atropiinilla 15 mcg/kg
• Ryhmä V-60: suonensisäinen anestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 50 mcg/kg ja atropiinilla 25 mcg/kg
• Ryhmä V-70: suonensisäinen anestesia ja kumoaminen neostigmiinillä 70 mcg/kg ja atropiinilla 35 mcg/kg.

Jokaiselle potilaalle valmistetaan läpinäkymätön kirjekuori, joka sinetöidään ja numeroidaan peräkkäin, ja se sisältää ryhmän, johon potilas määrätään. Luettelo satunnaistetuista tietokoneella luomista numeroista (www.random.org) käytetään tähän tarkoitukseen. Yksikään anestesiaan tai tiedonkeruuun osallistuva kirurgi, hoitotyöryhmän jäsenet, anestesiologi ei ole tietoinen annettavasta neostigmiiniannoksesta. Anestesian tyyppi (inhalaatio tai laskimo) ei kata. Anestesiologi, joka ei osallistu tutkimukseen, on vastuussa neostigmiiniä ja atropiinia sisältävän liuoksen valmistamisesta (laimennettuna suolaliuoksella 20 ml:aan asti) sen ryhmän mukaan, johon kukin potilas kuuluu. Ruiskut (20 ml) ovat samanlaisia ​​ja tunnistetaan vain etiketillä, jossa on sana "käännös".

TUTKIMUSJÄRJESTELMÄ

Anestesia

Leikkaussaliin saapumisen jälkeen kaikkia potilaita seurataan kardioskoopialla, noninvasiivisella verenpaineella, pulssioksimetrialla ja henkitorven intuboinnin jälkeen kapnografialla. Laskimopääsy saadaan yhteen yläraajoista. Esihapetuksen jälkeen anestesian induktio ja ylläpito ovat seuraavat:

1. Ryhmät I-30, I-50 ja I-70 - Induktio remifentaniililla annoksella 0,5 mcg/kg/min 3 minuutin ajan, jota seuraa ylläpitoannos 0,3 mcg/kg/min. Propofolibolus (2,0 mg/kg), jota seuraa ylläpito sevofluraanilla 2 % laimennettuna O2/ilmavirtaan (60 %) 2 l/min.
2. Ryhmät V-30, V-50 ja V-70 - Induktio remifentaniililla annoksella 0,5 mcg/kg/min 3 minuutin ajan, jota seuraa ylläpitoannos 0,3 mcg/kg/min. Boluspropofoli (2,0 mg/kg), jota seuraa infuusio nopeudella 4-6 mg/kg/h.

Molemmille ryhmille cisatracúrio (0,1 mg/kg) annetaan ennen henkitorven intubaatiota, joka suoritetaan, kun T1 oli alle 5 %. Ilmanvaihtoa valvotaan, ja hengityksen tilavuus ja hengitystiheys säädetään PETCO2:n pitämiseksi välillä 30–40 mmHg. Jos epäillään riittämättömästä anestesiasuunnitelmasta, propofolin tai sevofluraanin infuusionopeutta nostetaan, ja jos riittävyys ei ole riittävä, remifentaniilin infuusionopeutta nostetaan. Potilaita, joiden systolinen verenpaine (SBP) on laskenut yli 30 % tai syke (HR) alle 50 lyöntiä minuutissa, hoidetaan efedriinillä (10 mg) ja atropiinilla (0,5 mg). Nesteytys suoritetaan 0,9-prosenttisella suolaliuoksella (500 ml ensimmäisten 30 minuutin aikana ja 2 ml/kg/min seuraavien tuntien aikana). Keskilämpötila pidetään yli 35 oC:ssa ja perifeerinen (valvotun kämmenen tenar eminentio) yli 32 o C. NMB:n käännös suoritetaan, kun TOFc 3 annetaan antamalla aiemmin valmistettua liuosta.

Neuromuskulaarisen salpauksen seuranta NMB:tä seurataan acceleromyography-menetelmällä (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough), kuten suositellaan käytettäväksi kliinisissä tutkimuksissa. 9 Kiihtyvyysanturi kiinnitetään peukalon distaalisen phalanxin volaaripuolelle. Laskimopääsy ja verenpainemansetti asetetaan vastakkaiseen käsivarteen kuin NMB-seurantaan käytettävä raaja. Kun iho on puhdistettu kyynärvarren kyynärluuhermon reitillä, elektrodit sijoitetaan ranteen korkeudelle siten, että niiden välinen etäisyys on 3–6 cm. Kalibrointi suoritetaan automaattisesti 50 Hz:n jäykkäkouristusärsykkeen jälkeen 5 sekunnin ajan. Stimulaatiota (Train-of-Four-TOF) sovelletaan 15 sekunnin välein 2 minuutin ajan ennen cisatracúrion antamista. Ylimääräisiä NMB-annoksia ei anneta. Kun kolmas vaste TOF:lle on saatu, neostigmiinin annos (30, 50 tai 70 mikrog/kg) annetaan ja aika, joka kuluu, kunnes TOF saavuttaa arvot 0,9 ja 1,0, kirjataan. Ensisijainen tulos on aika, joka tarvitaan kohtalaisen NMB:n (TOF=3) kääntämiseen TOF = 0.9 ja TOF = 1.0 asti. Lisäksi NMB:n palautumisen todennäköisyys arvioidaan alle 10 minuutissa tai 15 minuutissa erilaisten neostigmiiniannosten antamisen jälkeen potilailla, joille tehdään suonensisäinen tai inhalaatioanestesia. Otoskoko perustuu aikaisempaan tutkimukseen, jossa määritettiin 12 potilaan tarve ryhmää kohden havaita 90 %:n teholla ja 5 %:n alfavirheellä ryhmien välinen ero, joka on yhtä suuri tai suurempi kuin 1,3 standardipoikkeamaa. 10 Mahdolliset menetykset huomioon ottaen 90 potilasta otetaan mukaan.