Drei verschiedene Neostigmin-Dosen zur Aufhebung der Cisatracurium-induzierten moderaten neuromuskulären Blockade

METHODEN

Nach der Genehmigung durch die Forschungsethikkommission der Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften der Katholischen Universität Pontificia von Sao Paulo (PUC-SP) wurden Patienten, die sich einer Nasen- oder Ohrenoperation im Santa Lucinda Hospital unterzogen und an dieser klinischen, prospektiven, und randomisierte Studie ausgewertet werden. Eingeschlossen werden: Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren, körperlicher Zustand gemäß der American Society of Anesthesiologists I und II, die einer Vollnarkose unterzogen wurden. Ausschlusskriterien sind: (i) Ablehnung der Teilnahme an der Studie; (ii) Vorliegen einer Nieren-, Leber- oder neuromuskulären Erkrankung; (iii) Kontraindikation für die Verwendung eines der in der Studie verwendeten Medikamente oder (iv) Body-Mass-Index (BMI) ≥ 30. Die Patienten werden je nach Art der Anästhesie (inhalativ oder venös) und der Neostigmin-Dosis, die zur Aufhebung von NMB verwendet wird, nach dem Zufallsprinzip in eine von 6 Gruppen eingeteilt:

• Gruppe I-30: Inhalationsanästhesie und Umkehrung mit Neostigmin 30 mcg/kg und Atropin 15 mcg/kg
• Gruppe I-50: Inhalationsanästhesie und Umkehrung mit Neostigmin 50 mcg/kg und Atropin 25 mcg/kg
• Gruppe I-70: Inhalationsanästhesie und Umkehrung mit Neostigmin 70 mcg/kg und Atropin 35 mcg/kg
• Gruppe V-30: intravenöse Anästhesie und Aufhebung mit Neostigmin 30 mcg/kg und Atropin 15 mcg/kg
• Gruppe V-60: intravenöse Anästhesie und Aufhebung mit Neostigmin 50 mcg/kg und Atropin 25 mcg/kg
• Gruppe V-70: intravenöse Anästhesie und Aufhebung mit Neostigmin 70 mcg/kg und Atropin 35 mcg/kg.

Für jeden Patienten wird ein undurchsichtiger Umschlag vorbereitet, versiegelt und fortlaufend nummeriert, der die Gruppe enthält, der der Patient zugeordnet wird. Eine Liste randomisierter computergenerierter Zahlen (www.random.org) wird für diesen Zweck verwendet. Kein Chirurg, Mitglied des Pflegeteams, Anästhesist, der an der Anästhesie oder Datenerfassung beteiligt ist, wird die zu verabreichende Neostigmin-Dosis kennen. Die Art der Anästhesie (inhalativ oder venös) wird nicht übernommen. Ein nicht an der Studie beteiligter Anästhesist ist für die Zubereitung der Lösung mit Neostigmin und Atropin (verdünnt mit Kochsalzlösung bis auf 20 ml) entsprechend der Gruppe, zu der jeder Patient gehört, verantwortlich. Spritzen (20 ml) sind ähnlich und nur mit einem Etikett mit dem Wort „Umkehrung“ gekennzeichnet.

STUDIENABLAUF

Anästhesie

Nach Eintritt in den Operationssaal werden alle Patienten mit Kardioskopie, nicht-invasivem Blutdruck, Pulsoximetrie und nach trachealer Intubation mit Kapnographie überwacht. Der venöse Zugang erfolgt an einer der oberen Extremitäten. Nach der Präoxygenierung erfolgt die Narkoseeinleitung und Aufrechterhaltung wie folgt:

1. Gruppe I-30, I-50 und I-70 – Induktion mit Remifentanil in einer Dosis von 0,5 µg/kg/min für 3 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 0,3 µg/kg/min. Propofol-Bolus (2,0 mg/kg), gefolgt von Erhaltungstherapie mit 2 % Sevofluran, verdünnt in O2/Luftstrom (60 %), 2 l/min.
2. Gruppe V-30, V-50 und V-70 – Induktion mit Remifentanil in einer Dosis von 0,5 µg/kg/min für 3 Minuten, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 0,3 µg/kg/min. Bolus-Propofol (2,0 mg/kg), gefolgt von einer Infusion mit einer Rate von 4 bis 6 mg/kg/h.

Bei beiden Gruppen wird Cisatracúrio (0,1 mg/kg) vor der trachealen Intubation verabreicht, die durchgeführt wird, wenn T1 weniger als 5 % beträgt. Die Beatmung wird kontrolliert, wobei Atemzugvolumen und Atemfrequenz so angepasst werden, dass PETCO2 zwischen 30 und 40 mmHg gehalten wird. Bei Verdacht auf einen unzureichenden Anästhesieplan wird die Infusionsrate von Propofol oder Sevofluran erhöht, und wenn die Angemessenheit nicht ausreicht, wird die Infusionsrate von Remifentanil erhöht. Patienten mit einer Abnahme des systolischen Blutdrucks (SBP) von mehr als 30 % oder einer Herzfrequenz (HR) von weniger als 50 bpm werden mit Ephedrin (10 mg) bzw. Atropin (0,5 mg) behandelt. Die Hydratation erfolgt mit 0,9 %iger Kochsalzlösung (500 ml in den ersten 30 Minuten und 2 ml/kg/min in den folgenden Stunden). Die zentrale Temperatur wird über 35 °C und die periphere Temperatur (Tenareminenz der überwachten Handfläche) über 32 °C gehalten. Die Umkehrung von NMB wird durchgeführt, wenn TOFc 3 durch Verabreichung der zuvor hergestellten Lösung erreicht wird.

Überwachung der neuromuskulären Blockade NMB wird durch Akzeleromyographie-Methode (TOF Watch SX®; Schering-Plough) überwacht, wie es für die Verwendung in der klinischen Forschung empfohlen wird. 9 Der Beschleunigungsaufnehmer wird an der volaren Seite des Daumenendglieds befestigt. Der venöse Zugang und die Blutdruckmanschette werden am gegenüberliegenden Arm der Extremität positioniert, die für die NMB-Überwachung verwendet wird. Nach der Reinigung der Haut im Verlauf des N. ulnaris im Unterarm werden die Elektroden in Höhe des Handgelenks mit einem Abstand von 3 bis 6 cm zwischen ihnen positioniert. Die Kalibrierung wird automatisch nach einem 50-Hz-Tetanusstimulus für 5 Sekunden durchgeführt. Die Stimulation (Train-of-Four-TOF) wird 2 Minuten lang alle 15 Sekunden angewendet, bevor Cisatracúrio verabreicht wird. Es werden keine zusätzlichen NMB-Dosen verabreicht. Sobald die dritte Reaktion auf den TOF erhalten wird, wird eine Dosis Neostigmin (30, 50 oder 70 mcg/kg) verabreicht und die Zeit aufgezeichnet, bis der TOF Werte von 0,9 und 1,0 erreicht. Das primäre Ergebnis ist die Zeit, die für die Umkehrung von moderatem NMB (TOF = 3) bis zu TOF = 0,9 und TOF = 1,0 erforderlich ist. Darüber hinaus wird die Wahrscheinlichkeit einer Reversion von NMB in weniger als 10 Minuten oder 15 Minuten nach der Verabreichung verschiedener Neostigmin-Dosen bei Patienten, die sich einer intravenösen oder inhalativen Anästhesie unterziehen, bewertet. Die Stichprobengröße basiert auf einer früheren Studie, in der festgestellt wurde, dass 12 Patienten pro Gruppe erforderlich sind, um mit einer Trennschärfe von 90 % und einem Alpha-Fehler von 5 % einen Unterschied zwischen den Gruppen von mindestens 1,3 Standardabweichungen zu erkennen. 10 Unter Berücksichtigung möglicher Verluste werden 90 Patienten eingeschlossen.