Três Doses Diferentes de Neostigmina na Reversão do Bloqueio Neuromuscular Moderado Induzido por Cisatracúrio

MÉTODOS

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), os pacientes submetidos a cirurgias de nariz ou ouvido no Hospital Santa Lucinda e aptos a participar deste estudo clínico, prospectivo, e ensaio clínico randomizado será avaliado. Serão incluídos: pacientes com idade entre 18 e 65 anos, estado físico de acordo com a American Society of Anesthesiologists I e II, submetidos à anestesia geral. Os critérios de exclusão serão: (i) recusa em participar do estudo; (ii) presença de doença renal, hepática ou neuromuscular; (iii) contraindicação ao uso de qualquer um dos medicamentos utilizados no estudo ou (iv) índice de massa corporal (IMC) ≥ 30. Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em um dos 6 grupos de acordo com o tipo de anestesia (inalatória ou venosa) e a dose de neostigmina utilizada para reverter o BNM:

• Grupo I-30: anestesia inalatória e reversão com neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Grupo I-50: anestesia inalatória e reversão com neostigmina 50 mcg/kg e atropina 25 mcg/kg
• Grupo I-70: anestesia inalatória e reversão com neostigmina 70 mcg/kg e atropina 35 mcg/kg
• Grupo V-30: anestesia venosa e reversão com neostigmina 30 mcg/kg e atropina 15 mcg/kg
• Grupo V-60: anestesia venosa e reversão com neostigmina 50 mcg/kg e atropina 25 mcg/kg
• Grupo V-70: anestesia venosa e reversão com neostigmina 70 mcg/kg e atropina 35 mcg/kg.

Para cada paciente será preparado um envelope opaco, lacrado e numerado sequencialmente contendo o grupo ao qual o paciente será alocado. Uma lista de números aleatórios gerados por computador (www.random.org) será utilizado para este fim. Nenhum cirurgião, membro da equipe de enfermagem, anestesiologista envolvido na anestesia ou na coleta de dados terá conhecimento da dose de neostigmina a ser administrada. O tipo de anestesia (inalatória ou venosa) não será abordado. Um anestesiologista não envolvido no estudo será responsável por preparar a solução contendo neostigmina e atropina (diluída em soro fisiológico até completar 20 mL) de acordo com o grupo ao qual cada paciente pertence. As seringas (20 mL) serão semelhantes e identificadas apenas com uma etiqueta com a palavra “reversão”.

SEQUÊNCIA DE ESTUDO

Anestesia

Após a entrada na sala cirúrgica, todos os pacientes serão monitorados com cardioscopia, pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso e, após intubação traqueal, com capnografia. O acesso venoso será obtido em um dos membros superiores. Após a pré-oxigenação, a indução e manutenção anestésica serão as seguintes:

1. Grupo I-30, I-50 e I-70 - Indução com remifentanil na dose de 0,5 mcg/kg/min por 3 minutos, seguida de dose de manutenção de 0,3 mcg/kg/min. Propofol em bolus (2,0 mg/kg) seguido de manutenção com sevoflurano 2% diluído em O2/fluxo de ar (60%) 2L/min.
2. Grupo V-30, V-50 e V-70 - Indução com remifentanil na dose de 0,5 mcg/kg/min por 3 minutos, seguida de dose de manutenção de 0,3 mcg/kg/min. Bolus de propofol (2,0 mg/kg) seguido de infusão na velocidade de 4 a 6 mg/kg/h.

Para ambos os grupos, será administrado cisatracúrio (0,1 mg/kg) antes da intubação traqueal, que será realizada quando T1 for menor que 5%. A ventilação será controlada, com volume corrente e frequência respiratória ajustados para a manutenção do PETCO2 entre 30 e 40 mmHg. Quando houver suspeita de plano anestésico inadequado, a taxa de infusão de propofol ou sevoflurano será aumentada e, se a adequação não for suficiente, a taxa de infusão de remifentanil será aumentada. Pacientes que apresentarem queda da pressão arterial sistólica (PAS) maior que 30% ou frequência cardíaca (FC) menor que 50 bpm serão tratados com efedrina (10 mg) e atropina (0,5 mg), respectivamente. A hidratação será realizada com soro fisiológico 0,9% (500 ml nos primeiros 30 minutos e 2 ml/kg/min nas horas seguintes). A temperatura central será mantida acima de 35oC e a periférica (eminência tenar da palma monitorada) acima de 32o C. A reversão do BNM será realizada quando TOFc 3 for administrado pela solução previamente preparada.

Monitoramento do bloqueio neuromuscular BNM será monitorado pelo método de aceleromiografia (TOF Watch SX®;¬ Schering-Plough) conforme recomendado para uso em pesquisas clínicas. 9 O transdutor de aceleração será fixado no lado volar da falange distal do polegar. O acesso venoso e o manguito de pressão arterial serão posicionados no braço oposto ao membro utilizado para monitorização do BNM. Após a limpeza da pele no trajeto do nervo ulnar no antebraço, os eletrodos serão posicionados na altura do punho com distância de 3 a 6 cm entre eles. A calibração será realizada automaticamente após um estímulo tetânico de 50 Hz por 5 segundos. A estimulação (Train-of-Four-TOF) será aplicada a cada 15 segundos por 2 minutos antes da administração do cisatracúrio. Nenhuma dose adicional de NMB será administrada. Uma vez obtida a terceira resposta ao TOF, será administrada uma dose de neostigmina (30, 50 ou 70 mcg/kg) e será registrado o tempo até que o TOF atinja valores iguais a 0,9 e 1,0. O desfecho primário será o tempo necessário para a reversão do BNM moderado (TOF=3) até TOF = 0,9 e TOF = 1,0. Além disso, será avaliada a probabilidade de reversão do BNM em menos de 10 minutos ou 15 minutos após a administração de diferentes doses de neostigmina em pacientes submetidos à anestesia venosa ou inalatória. O tamanho da amostra será baseado em um estudo anterior que determinou a necessidade de 12 pacientes por grupo para detectar com poder de 90% e erro alfa de 5% uma diferença entre os grupos igual ou superior a 1,3 desvio padrão. 10 Considerando possíveis perdas, serão incluídos 90 pacientes.