Lavdose ketamininfusjon blant ungdom med behandlingsresistent depresjon

1. Behandlingsresistent depresjon (TRD) i ungdomsårene:

   Major depressiv lidelse (MDD) hos ungdom er preget av høy risiko for suicidalitet, tilbakefall og kroniskhet og har vært et tema i flere tiår innen folkehelse og klinisk psykiatri (Goodyer, Dubicka et al. 2007; Garber og Weersing 2010). Den estimerte prevalensen av MDD er 8 %-20 % i ungdomsbefolkningen (Yorbik, Birmaher et al. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Longitudinelle studier på lokalsamfunnsbaserte og klinikkbaserte befolkningsprøver har antydet at 60 %-90 % av ungdommene rapportert å ha depresjon oppnår remisjon innen et år; dessuten har oppfølgingsstudier indikert at 50 % til 70 % av pasienter som remitterer rapporterer påfølgende depressive episoder innen 5 år (Dunn og Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Relevante studier har rapportert at ungdom med depresjon har mindre respons på antidepressiva og lavere remisjonsrater enn voksne med depresjon, noe som kan indikere en høyere forekomst av TRD i ungdomspopulasjonen (Michael og Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael et al. 2014). The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) rapporterte at remisjonsraten etter 12-ukers antidepressiv monoterapi eller kombinasjonsbehandling med antidepressiva og kognitiv atferdsterapi (CBT) var omtrent 60 % hos ungdom med MDD, noe som kan indikere at minst én -tredjedel av ungdommer med MDD responderte ikke på behandling eller oppnådde remisjon etter adekvat antidepressiv, CBT eller kombinert behandling (Kennard, Silva et al. 2009). The Adolescent Depression, Antidepressants and Psychotherapy Trial rapporterte at bare 57 % av ungdommer med depresjon viste moderat eller betydelig bedring etter 28 uker med SSRI- eller CBT-behandling, og at opptil 20 % viste ingen forbedring (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Videre har Curry et al. evaluerte prediktorene for respons på fluoksetinbehandling hos ungdom med depresjon og rapporterte at de med flere psykiatriske komorbiditeter, inkludert angstlidelser, oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og forstyrrende atferdsforstyrrelser, hadde mindre sannsynlighet for å dra nytte av behandling enn deres motparter (Curry , Rohde et al. 2006). Hilton et al. undersøkte videre effekten av å endre antidepressiv behandling til en annen selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI) eller venlafaksin hos ungdom med SSRI-resistent depresjon og fastslått at de som ikke oppnådde remisjon viste økt angst, ADHD og atferdssymptomer enn de som gjorde det (Hilton , Rengasamy et al. 2013).

   Gjeldende retningslinjer for TRD hos ungdomspasienter med depresjon forblir imidlertid utilstrekkelige til tross for høy sykelighet og alvorlig svekkelse hos disse unge pasientene (Zhou, Michael et al. 2014). En fersk meta-analyse viste at den totale responsraten for de aktive behandlingene, inkludert kombinasjonsterapi med psykoterapi eller andre antidepressiva, forsterkningsterapi med litium/atypiske antipsykotika, eller bytte av antidepressiva, var bare 46 % blant ungdomspasienter med TRD. Omtrent halvparten av ungdommene som presenterte seg med TRD responderte på aktiv behandling, noe som tyder på at utøvere bør forbli utholdende i å håndtere disse utfordrende tilfellene (Zhou, Michael et al. 2014). Studien om behandling av resistent depresjon hos ungdom (TORDIA) antydet videre at de gjeldende kliniske retningslinjene, som anbefaler å følge en gitt behandlingsstrategi i minst 8-12 uker, kanskje må tas opp igjen fordi dataene deres støtter kraftigere intervensjon tidligere i løpet av behandling for ikke-reagerende pasienter (Emslie, Mayes et al. 2010).

2. Selvmord i ungdomsårene:

   Selvmordsratene i det siste halve århundre økte med 60 % på verdensbasis, det er anslått at innen 2020 vil selvmord utgjøre mer enn 1 million dødsfall. WHO rapporterer at Taiwan er et av landene med høyest forekomst av selvmordsdødelighet (>13/100 000) på verdensbasis (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). I Taiwan nådde forekomsten av selvmordsdødelighet en topp i 2006 (19,3/100 000). Taiwans suicidalforebyggingsprogram ble implementert i 2005, og i de påfølgende årene (2008~2011) sank prevalensen av selvmordsdødelighet gradvis til 15,1/100 000. Men prevalensen av selvmordsdødelighet steg opp til 16,2/100 000 igjen i 2012 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Mer enn selvmordsdødelighet og begått selvmord, fikk selvmordsforsøket og selvmordstanken også klinisk og folkehelseoppmerksomhet og bekymringer i disse tiårene (2012; Fazel, Wolf et al. 2013).

   Selvmord blant ungdom har fått betydelig klinisk oppmerksomhet i det psykiatriske feltet det siste tiåret og har blitt et stort folkehelseproblem over hele verden (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). U.S. National Institute of Mental Health rapporterte at selvmord var landets tredje største årsak til dødelighet blant ungdom og unge voksne i alderen 15 til 24 år (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). I Taiwan indikerte helse- og velferdsdepartementet at selvmord var den nest største dødsårsaken blant ungdom og unge voksne, og sto for døden til 7,1/100 000 ungdommer og unge voksne (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   En rapport fra Taiwan i 2013, et nasjonalt representativt utvalg av 2835 studenter, viste at en overraskende høy forekomst av studenter (omtrent 12 % av kvinner og 9 % av menn) hadde minst én gang med selvmordsforsøk i løpet av de foregående 12 månedene ( Chou, Ko et al. 2013). Tidligere studier har vist at mer enn 70 % av ungdommer og unge voksne som forsøker selvmord eller har selvmordstanker har psykiatriske lidelser, inkludert alvorlig depressiv lidelse, bipolar lidelse, angstlidelser, forstyrrende atferdsforstyrrelser og alkohol- og rusforstyrrelser (Brent, Perper). et al. 1994; Gould, King et al. 1998; Kelly, Cornelius et al. 2002; Hauser, Galling et al. 2013). Enhver form for selvmord, inkludert selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmordsdødelighet, vil forårsake en stor mengde fysiske, mentale og økonomiske tap og byrder for de lidende, familien, samfunnet og samfunnet. Videre forblir disse selvmordstankerene og selvmordsforsøkerne sårbare for kostbare helse- og sosiale problemer senere i livet.

3. Lavdose ketamininfusjon ved ungdomsdepresjon:

Basert på den høyere behandlingsresistensen og den større selvmordsrisikoen ved ungdomsdepresjon, tyder økende bevis på den potensielle terapeutiske effekten av lavdose ketamininfusjon hos ungdomspasienter med TRD, selv om det ikke var noen randomisert, dobbeltblindet, placebokontroll klinisk studie for undersøke dette viktige kliniske emnet til nå. Ketamin er trygt, tolerabelt og ofte brukt i pediatrisk anestesi de siste tiårene (Brewer, Davidson et al. 1972; Raju 1980; Green, Klooster et al. 2001; Koruk, Mizrak et al. 2010). I 2017 rapporterte Dwyer et al. den første kasusrapportstudien for ketamininfusjonen som behandling for ungdomsdepresjon (Dwyer, Beyer et al. 2017). De beskrev den personlige historien og det kliniske forløpet til denne saken: denne pasienten ble ansett for å ha høy risiko for selvmord. Han hadde en historie med tre alvorlige selvmordsforsøk som involverte nesten dødelig inntak av frostvæske, overdose dekstroamfetamin og selvkveling. Han presenterte seg som håpløs med tanke på utsiktene til psykiatrisk bedring og klaget over vedvarende tanker om å ville dø. Pasienten hadde sviktet flere behandlingsnivåer (poliklinisk, intensiv poliklinisk og bolig) og flere antidepressive medisiner, med behandling basert på gjeldende praksisparametere. Denne pasienten fikk intravenøse infusjoner av ketamin, dosert med 0,5 mg/kg over 40 minutter. Denne pasienten fikk 3 infusjoner i løpet av den første uken og ukentlige behandlinger deretter, noe som resulterte i 7 infusjoner over en 8-ukers sykehusinnleggelse (dager 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). 1 dag etter sin første infusjon opplevde han en rask reduksjon i depressive symptomer (61 % MADRS-reduksjon; 32 % CDRS-reduksjon), selvmordstanker (88 % SSI-5-reduksjon) og håpløshet (57 % BHS-reduksjon). Pasienten fikk en akutt bedring med ketaminbehandling, slik det er beskrevet hos voksne (Figur 4). Han tolererte alle infusjoner godt, og opplevde mild kvalme og milde dissosiative symptomer på intrafusjon (maks CADSS på 7 [av mulige 92], som gikk tilbake til 0 ganger 80 minutter) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Dette er en dobbeltblind, randomisert kontrollert studie av ketamininfusjon for å teste om 0,5 mg/kg ketamininfusjon er en trygg og effektiv tilleggsbehandling for ungdom med TRD.