Pieniannoksinen ketamiini-infuusio nuorille, joilla on hoitoresistentti masennus

1. Hoitoresistentti masennus (TRD) murrosiässä:

   Nuorten vakavalle masennushäiriölle (MDD) on ominaista korkea itsemurha-, uusiutumis- ja kroonistumisriski, ja se on ollut huolenaihe vuosikymmeniä kansanterveyden ja kliinisen psykiatrian aloilla (Goodyer, Dubicka ym. 2007; Garber ja Weersing 2010). MDD:n arvioitu esiintyvyys on 8–20 % nuorisoväestössä (Yorbik, Birmaher ym. 2004; Thapar, Collishaw et al. 2012). Pitkittäiset tutkimukset yhteisöpohjaisilla ja klinikoilla olevilla väestönäytteillä ovat ehdottaneet, että 60–90 % nuorista, joilla on raportoitu masennuksesta, saavuttaa remission vuoden kuluessa; lisäksi seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että 50–70 % potilaista, jotka helpottavat, raportoi myöhemmistä masennusjaksoista 5 vuoden sisällä (Dunn ja Goodyer 2006; Thapar, Collishaw et al. 2012).

   Asiaankuuluvat tutkimukset ovat raportoineet, että masennuslääkkeitä sairastavilla nuorilla on vähemmän vastetta masennuslääkkeille ja heikompi remissioaste kuin masennusta sairastavilla aikuisilla, mikä saattaa viitata TRD:n yleisempään esiintyvyyteen nuorten keskuudessa (Michael ja Crowley 2002; Kennard, Silva et al. 2009; Zhou, Michael et al. 2014). The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) raportoi, että remissioaste 12 viikon masennuslääkemonoterapian tai masennuslääkkeitä ja kognitiivis-käyttäytymisterapiaa (CBT) käyttävän yhdistelmähoidon jälkeen oli noin 60 % MDD:tä sairastavilla nuorilla, mikä saattaa viitata siihen, että ainakin yksi -kolmasosa MDD:tä sairastavista nuorista ei reagoinut hoitoon tai saavuttanut remissiota riittävän masennuslääke-, CBT- tai yhdistelmähoidon jälkeen (Kennard, Silva et al. 2009). Nuorten masennus-, masennuslääkkeiden ja psykoterapiatutkimuksen mukaan vain 57 %:lla masennuksesta kärsivistä nuorista parantuminen oli kohtalaista tai huomattavaa 28 viikon SSRI- tai CBT-hoidon jälkeen ja että jopa 20 %:lla ei havaittu parannusta (Goodyer, Dubicka et al. 2007). Lisäksi Curry et ai. arvioivat fluoksetiinihoidon vasteen ennustajia masennusta sairastavilla nuorilla ja raportoivat, että ne, joilla oli enemmän psyykkisiä liitännäissairauksia, mukaan lukien ahdistuneisuushäiriöt, tarkkaavaisuushäiriö (ADHD) ja häiritsevät käyttäytymishäiriöt, hyötyivät hoidosta vähemmän kuin heidän kollegansa (Curry). , Rohde et ai. 2006). Hilton et ai. tutki edelleen masennuslääkehoidon vaihtamisen tehokkuutta toiseen selektiiviseen serotoniinin takaisinoton estäjään (SSRI) tai venlafaksiiniin nuorilla, joilla on SSRI-resistentti masennus, ja totesi, että niillä, jotka eivät saavuttaneet remissiota, esiintyi lisääntynyttä ahdistusta, ADHD:tä ja käyttäytymisoireita kuin niillä, jotka onnistuivat (Hilton) , Rengasamy et al. 2013).

   Nykyiset TRD-ohjeet nuorten masennuspotilaiden osalta ovat kuitenkin riittämättömiä huolimatta näiden nuorten potilaiden korkeasta sairastavuudesta ja vakavasta vajaatoiminnasta (Zhou, Michael et al. 2014). Äskettäinen meta-analyysi osoitti, että aktiivisten hoitojen kokonaisvasteprosentti, mukaan lukien yhdistelmähoito psykoterapian tai toisten masennuslääkkeiden kanssa, augmentaatiohoito litium-/epätyypillisillä psykoosilääkkeillä tai masennuslääkkeen vaihtaminen, oli vain 46 % TRD-potilaista. Noin puolet TRD:tä sairastaneista nuorista reagoi aktiiviseen hoitoon, mikä viittaa siihen, että lääkäreiden tulisi pysyä sinnikkäinä näiden haastavien tapausten hallinnassa (Zhou, Michael et al. 2014). Nuorten vastustuskykyisen masennuksen hoito (TORDIA) -tutkimus ehdotti lisäksi, että nykyiset kliiniset ohjeet, joissa suositellaan tietyn hoitostrategian noudattamista vähintään 8–12 viikon ajan, on ehkä tarkistettava, koska niiden tiedot tukevat voimakkaampaa hoitoa aikaisemmin hoidon aikana. hoitoon reagoimattomille potilaille (Emslie, Mayes ym. 2010).

2. Itsemurha murrosiässä:

   Viimeisen puolen vuosisadan aikana itsemurhien määrä kasvoi 60 prosenttia maailmanlaajuisesti, ja vuoteen 2020 mennessä itsemurhien arvioidaan aiheuttavan yli miljoona kuolemantapausta. WHO raportoi, että Taiwan on yksi maista, jossa itsemurhakuolleisuus (> 13/100 000) on maailmanlaajuisesti korkein (2012; Fazel, Wolf ym. 2013). Taiwanissa itsemurhakuolleisuuden esiintyvyys saavutti huippunsa vuonna 2006 (19,3/100 000). Taiwanin itsemurhien ehkäisyohjelma otettiin käyttöön vuonna 2005, ja seuraavina vuosina (2008-2011) itsemurhakuolleisuuden esiintyvyys laski asteittain 15,1/100 000:een. Mutta itsemurhakuolleisuuden esiintyvyys nousi jälleen 16,2/100 000:een vuonna 2012 (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003). Enemmän kuin itsemurhakuolleisuus ja itsemurha, itsemurhayritys ja itsemurha-ajatukset saivat myös kliinisen ja kansanterveyden huomion ja huolenaiheen näinä vuosikymmeninä (2012; Fazel, Wolf ym. 2013).

   Nuorten itsemurha on saanut merkittävää kliinistä huomiota psykiatrialla viime vuosikymmenellä, ja siitä on tullut merkittävä kansanterveysongelma maailmanlaajuisesti (2012; Fazel, Wolf et al. 2013). Yhdysvaltain kansallinen mielenterveysinstituutti raportoi, että itsemurha oli maan kolmanneksi yleisin 15–24-vuotiaiden nuorten ja nuorten aikuisten kuolinsyy (2012; Fazel, Wolf ym. 2013). Taiwanissa terveys- ja hyvinvointiministeriö ilmoitti, että itsemurha oli toiseksi yleisin kuolinsyy nuorten ja nuorten aikuisten keskuudessa, mikä on 7,1/100 000 nuoren ja nuoren aikuisen kuolema (Cicinelli, Pasqualetti et al. 2003).

   Taiwanin raportti vuonna 2013, kansallisesti edustava 2 835 opiskelijan otos, osoitti, että yllättävän suuri esiintyvyys korkeakouluopiskelijoista (noin 12 % naisista ja 9 % miehistä) oli yrittänyt itsemurhaa vähintään kerran viimeisten 12 kuukauden aikana ( Chou, Ko et al. 2013). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 70 prosentilla itsemurhaa yrittävistä tai itsemurha-ajatuksista kärsivistä nuorista ja nuorista aikuisista on psykiatrisia häiriöitä, mukaan lukien vakava masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, ahdistuneisuushäiriöt, häiritsevät käyttäytymishäiriöt sekä alkoholin ja päihteiden käytön häiriöt (Brent, Perper). et ai. 1994; Gould, King ym. 1998; Kelly, Cornelius ym. 2002; Hauser, Galling ym. 2013). Kaikenlainen itsemurha, mukaan lukien itsemurha-ajatukset, itsemurhayritys ja itsemurhakuolleisuus, aiheuttaisi suuren määrän fyysistä, henkistä ja taloudellista menetystä ja taakkaa kärsiville, perheelle, yhteisölle ja yhteiskunnalle. Lisäksi nämä itsemurha-ajattelijat ja itsemurhayritykset ovat edelleen alttiina kalliille terveydellisille ja sosiaalisille ongelmille myöhemmässä elämässään.

3. Pieniannoksinen ketamiini-infuusio nuorten masennuksessa:

Nuorten masennuksen korkeamman hoitovastuksen ja suuremman itsemurhariskin perusteella lisääntyvä näyttö viittaa pieniannoksisen ketamiini-infuusion mahdolliseen terapeuttiseen vaikutukseen nuorilla potilailla, joilla on TRD, vaikka mitään satunnaistettua, kaksoissokkoutettua, lumelääkeverrokkitutkimusta ei ole tehty. tutkia tätä tärkeää kliinistä aihetta tähän asti. Ketamiini on turvallinen, siedettävä ja yleisesti käytetty lasten anestesiassa viime vuosikymmeninä (Brewer, Davidson ym. 1972; Raju 1980; Green, Klooster ym. 2001; Koruk, Mizrak ym. 2010). Vuonna 2017 Dwyer ym. raportoivat ensimmäisestä tapausraporttitutkimuksesta ketamiini-infuusion hoidosta nuorten masennuksen hoitona (Dwyer, Beyer ym. 2017). He kuvasivat tämän tapauksen henkilökohtaista historiaa ja kliinistä kulkua: tällä potilaalla katsottiin olevan suuri itsemurhariski. Hänellä oli kolme vakavaa itsemurhayritystä, joihin liittyi lähes tappavaa pakkasnesteen nauttimista, dekstroamfetamiinin yliannostusta ja itsensä kuristamista. Hän piti toivottomana psykiatrisen parannuksen mahdollisuutta ja valitti jatkuvista ajatuksistaan ​​kuolla. Potilas oli epäonnistunut useissa hoitotasoissa (avohoidossa, intensiivisessä avohoidossa ja kotihoidossa) ja useissa masennuslääkkeissä, ja hoito perustui nykyisten käytännön parametrien mukaan. Tämä potilas sai suonensisäisenä ketamiini-infuusiona 0,5 mg/kg 40 minuutin aikana. Tämä potilas sai 3 infuusiota ensimmäisen viikon aikana ja sen jälkeen viikoittaisia ​​hoitoja, mikä johti 7 infuusioon 8 viikon sairaalahoidon aikana (päivät 1, 3, 7, 14, 21, 28, 50). Päivän kuluttua ensimmäisestä infuusiosta hän koki nopean vähenemisen masennusoireissaan (61 % MADRS-vähennys; 32 % CDRS-vähennys), itsemurha-ajatukset (88 % SSI-5-vähennys) ja toivottomuus (57 % BHS-vähennys). Potilas toipui akuutisti ketamiinihoidolla, kuten aikuisilla on kuvattu (kuva 4). Hän sieti kaikkia infuusioita hyvin, ja hänellä oli lievää pahoinvointia ja lieviä intrainfuusion dissosiatiivisia oireita (maksimi CADSS 7 [mahdollisesta 92:sta], joka palasi 0:aan 80 minuutin välein) (Dwyer, Beyer et al. 2017).

Tämä on kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu ketamiini-infuusiotutkimus, jossa testataan, onko 0,5 mg/kg ketamiini-infuusio turvallinen ja tehokas lisähoito nuorille, joilla on TRD.